Secondo l’OMS, si definisce aborto spontaneo l’interruzione spontanea di gravidanza di un feto nato morto prima della 22esima settimana di EG o di un feto con PN<500 grammi. In Italia, il limite temporale è posto a 25 settimane e 5 giorni (di peso, sempre 500 grammi). Se dovesse nascere un feto vivo, a qualunque settimana, si parlerebbe di parto. L’aborto si verifica solitamente nel corso del I trimestre, e la sua incidenza diminuisce con l’aumentare dell’età gestazionale. Si tratta di una condizione frequente, interessando fino al 20% delle donne.

Cause di aborto saranno:

• In primis, cromosomopatie (associate ad età materna avanzata) e altri fattori genetici;

• Gravidanza extra-uterina;

• Patologie sistemiche (diabete, patologie renali, ipertensione arteriosa, ipertiroidismo, malattie autoimmuni);

• Alterazioni della coagulazione (sindrome da anticorpi antifosfolipidi);

• Patologie del trofoblasto (mola vescicolare);

• Infezioni;

• Anomalie uterine (fibromi, malformazioni uterine, incontinenza cervicale, sinechie). Queste sono però più usualmente causa di aborti tardivi (nel II trimestre) o causa di parto prematuro.

Classifichiamo diversi tipi di aborto:

Minaccia di aborto: sanguinamento vaginale (tendenzialmente lieve), possono esserci contrazioni uterine, assenza di dilatazione cervicale. Il canale cervicale non è mai pervio al dito nella minaccia di aborto. Se l’embrione è già visibile, lo vediamo nella camera gestazionale e ne vediamo il battito cardiaco.

Aborto inevitabile: il sanguinamento vaginale è più cospicuo, si hanno contrazioni uterine e si apprezza dilatazione cervicale. Le contrazioni diventano progressivamente più forti, fino ad arrivare all’espulsione del contenuto uterino.

Aborto spontaneo completo: Un aborto si può definire completo quando si verifica spontaneamente l’ espulsione totale del materiale abortivo (embrione + placenta). Tale situazione può più facilmente verificarsi nei periodi più precoci della gravidanza (5-7 settimane di gravidanza). In questi casi può verificarsi un episodio di emorragia, di variabile entità, accompagnato a dolore al basso ventre o lombo-sacrale. Entro alcuni giorni emorragia e dolore regrediscono pressochè totalmente, e in occasione di un eventuale controllo medico l’ ecografia non evidenzia alcuna immagine riferibile a residui abortivi ancora presenti in utero. In tali circostanze talora può succedere che, in assenza di un precedente accertamento della gravidanza (con ecografia o test di gravidanza), l’ episodio abortivo (spontaneamente risoltosi con l’ espulsione totale del materiale deciduo-ovulare) potrebbe essere erroneamente interpretato come un ritardo mestruale, con un flusso un po’ diverso dal solito.

Aborto spontaneo incompleto: nella maggioranza dei casi di aborto ci si trova di fronte ad un aborto spontaneo incompleto. Cioè si interrompe, con la morte del feto, l’ evoluzione della gravidanza, e quindi si verifica l’ espulsione parziale di materiale abortivo, ma con l’ ecografia si evidenzia la persistenza nell’utero di residui di materiale abortivo. In conseguenza di ciò continua con variabile entità una perdita di sangue, talora associata a dolore dovuto alla contrazione dell’utero che cerca di espellere spontaneamente il materiale abortivo. Lo svuotamento dell’ utero (mediante isterosuzione o revisione della cavità uterina, detta anche raschiamento) pone termine al sanguinamento e al dolore.

Aborto in atto: Con questo termine si indica la situazione in cui si osserva il verificarsi dell’ aborto in occasione del controllo medico. In tale circostanza si assiste ad una perdita ematica spesso discretamente abbondante, la donna avverte di solito dolore al basso ventre o a livello lombosacrale. Tale dolore è dovuto alla contrazione dell’utero che sta cercando di espellere spontaneamente il materiale abortivo. In occasione della visita medica è possibile assistere all’ espulsione, insieme al sangue, di materiale abortivo. Di fronte all’ evidenza di tale situazione viene ovviamente ridimensionata l’ importanza di altri esami, come ad esempio l’ ecografia o esami ormonali. Qualora però si eseguisse l’ ecografia in tale circostanza, sarebbe possibile evidenziare come le pareti uterine tendono a collabire su sè stesse per effetto della graduale discesa della camera gestazionale verso il collo dell’utero e quindi della sua imminente espulsione in vagina.

Aborto interno (o aborto ritenuto): l’evenienza di un aborto interno (o ritenuto) spesso non si associa a sintomi chiari. Infatti nella evoluzione naturale di un aborto spontaneo solitamente l’ arresto della evoluzione della gravidanza (cioè la morte del feto) può non comportare sintomi. Talvolta l’ unico segno che fa sospettare l’ aborto è la scomparsa dei comuni sintomi della gravidanza, ad esempio la nausea o la tensione del seno. Va detto peraltro che tali segni, pur in una gravidanza in normale evoluzione, non sono sempre così chiaramente presenti in tutte le donne. Dopo un variabile periodo di tempo (giorni o anche settimane) dalla morte dell’embrione compaiono dei sintomi (perdite di sangue e dolore) dovuti al tentativo dell’utero di espellere il materiale abortivo. Molto spesso la diagnosi di aborto ritenuto viene fatta casualmente, in una donna con sintomi assenti o molto modesti, in occasione di un controllo ecografico. In tale circostanza si documenta l’ esistenza in utero di una gravidanza, ma senza i segni di vita del feto (battito cardiaco e movimenti fetali).

Aborto spontaneo ricorrente (o aborto abituale): Si parla di aborto spontaneo ricorrente o abituale quando una donna va incontro a 2 o più aborti consecutivi. In questi casi di poliabortività ovviamente non è più possibile considerare l’ aborto come un evento casuale (come si considera il singolo episodio abortivo).

Quadro clinico

Il quadro clinico sarà dominato dalla metrorragia, cui può seguire il dolore al basso ventre (crampiforme) o lombosacrale [da contrazioni uterine espulsive], e dilatazione cervicale.

Diagnosi

In una donna in età riproduttiva con sanguinamento uterino anomalo bisogna andare a ricercare condizioni ginecologiche su base disfunzionale (95%) o organica oppure condizioni ostetriche legate ad una eventuale gravidanza.

In una donna che non sa di essere incinta,

si condurrà un’attenta anamnesi e visita ginecologica, correlata ad una ecografia transvaginale e ad un dosaggio dell’hCG. Bisogna valutare l’eventuale presenza di lesioni traumatiche a livello vulvare e vaginale, fibromi uterini necrotici, focolai di endometriosi, cisti ovariche (cisti ovarica torta con emoperitoneo), neoplasie, i più frequenti sanguinamenti disfunzionali.

Nel caso in cui la donna sappia di essere incinta o tale riscontro sia effettuato nel corso della visita, ci orienteremo verso la patologia ostetrica:

  • Minaccia di aborto o aborto interno

  • Gravidanza extra-uterina

  • Patologia del trofoblasto (gravidanza molare)

  • Malformazioni uterine (utero setto).

L’ esplorazione vaginale in presenza di una patologia abortiva potrà evidenziare diversi segni in rapporto a diverse situazioni (minaccia d’ aborto, aborto interno, aborto in atto, ecc…).

In presenza di una perdita di sangue, l’osservazione con lo speculum vaginale permette di accertare la provenienza del sangue dalla cavità uterina (e quindi da mettere in relazione ad una possibile patologia abortiva) o invece dal collo dell’utero, ad esempio per presenza di un polipo o di una possibile ectopia sanguinante.

Il collo dell’utero all’ esplorazione vaginale risulta solitamente chiuso. Può risultare dilatato nei casi di aborto in atto. In tali casi, insieme ad una perdita di sangue discretamente abbondante, si può constatare l’espulsione spontanea attraverso il collo dell’utero di materiale abortivo (embrione o frammenti di materiale placentare).

Il corpo dell’utero può risultare di volume inferiore rispetto a quanto ci si aspetterebbe per l’ epoca di gravidanza nei casi di aborto interno (essendosi arrestata la gravidanza già da un variabile periodo di tempo) e nei casi di aborto spontaneo (completo o incompleto). Nella minaccia d’ aborto lo sviluppo uterino è regolare in rapporto all’ epoca di gravidanza.

Nel caso della minaccia di aborto, non si apprezzerà dilatazione cervicale. La prognosi rimarrà riservata se la perdita di sangue è stata di grado pari a quella del ciclo mestruale.

Si eseguirà quindi una ecografia transvaginale, con ricerca della camera gestazionale:

Minaccia d’ aborto: l’ ecografia evidenzia i segni di vita del feto: battito cardiaco fetale e, dopo le otto settimane, i movimenti attivi fetali. Può essere visibile l’ immagine di un parziale scollamento del sacco gestazionale dalla parete uterina, con conseguente formazione di una raccolta di sangue tra camera gestazionale e parete uterina (cosiddetto ematoma sottocoriale).

Aborto spontaneo completo: essendo in tal caso avvenuta l’ espulsione spontanea totale del materiale abortivo, l’ ecografia non evidenzia più la presenza in cavità uterina della gravidanza. In tale circostanza, se non è mai stata documentata in precedenza la presenza di una gravidanza nell’utero (con una precedente ecografia), va tenuta presente l’ eventualità di una gravidanza extrauterina. (Non vediamo nulla in utero perchè c’è stato l’aborto completo oppure perchè è una gravidanza extrauterina?)

Aborto spontaneo incompleto: l’ ecografia evidenzia in tal caso la presenza in utero della gravidanza, ma senza i segni di vita del feto. Quest’ultimo, quando è visibile, risulta spesso di dimensioni inferiori a quelle attese per il periodo di gravidanza. Se si è già verificata l’espulsione parziale di materiale abortivo l’immagine di ciò che rimane in utero evidenzia una raccolta di materiale non omogenea, frammista a sangue e coaguli, nel contesto della quale non è ben riconoscibile il feto.

Aborto interno (o ritenuto): in tal caso risulta visibile nell’utero l’immagine della gravidanza, ma senza i segni di vita del feto. Questo spesso risulta di dimensioni inferiori rispetto a quelle attese per l’ epoca di gravidanza e talora, se la morte del feto si è verificata molto precocemente, può anche non risultare affatto visibile. In tal caso l’ ecografia mostra la camera gestazionale vuota (cosiddetto “blighted ovum”).

Pertanto,

Se si apprezza una camera gestazionale di circa 20 mm priva di sacco vitellino, potrà essere ragionevolmente posta diagnosi di aborto.

Se si visualizza l’embrione >6mm, ma non il battito cardiaco, si effettuerà il controllo ad una settimana. Se non si avrà comparsa del battito cardiaco, sarà posta diagnosi di aborto.

Se la camera gestazionale ha dimensioni inferiori rispetto a quelle attese, bisogna considerare l’opportunità di un errore nel calcolo dell’EG. Se, però, la CRL è normale rispetto all’EG attesa, ma il volume della camera sia >2DS inferiore all’atteso, si porrà ragionevolmente diagnosi di aborto.

La diagnosi di aborto completo può essere posta solo nelle pazienti in cui è stata precedentemente visualizzata una gravidanza intrauterina, per il rischio che si tratti di una gravidanza ectopica (non visualizzabile precocemente all’ecografia).

La misurazione dei valori di hCG serve a valutare se è già possibile visualizzare il sacco gestazionale. Valori di hCG in salita (almeno il 60% in 48h) sono probabilmente indicativi di normale gravidanza in evoluzione. Tali valori sarebbero però presenti anche in presenza di gravidanza extrauterina.

Anche il dosaggio del progesterone ha un ruolo: valori di progesterone bassi, in presenza di camera gestazionale priva di echi embrionali, si associano ad aborto.

In presenza di aborto incompleto, si apprezzerà uno spessore della rima endometriale >12mm (infatti, i prodotti ritenuti sono visibili come iperecogeni ed adesi alla parete uterina).

Terapia

a)Minaccia d’ aborto

In caso di minaccia d’ aborto la terapia principale è rappresentata dal riposo. Talora possono essere di aiuto dei farmaci antispastici, che sono cioè in grado di ridurre la contrattilità uterina. In alcuni casi può essere indicata una terapia ormonale con Progesterone(miolitico), sostanza che ha anch’essa un’ azione che favorisce il rilassamento della muscolatura uterina. Nei casi (poco frequenti) di minaccia d’ aborto per incontinenza cervico-segmentaria (che consiste nella difficoltà del collo dell’utero nel contenere la gravidanza, con facilità ad una precoce dilatazione) è indicato il cerchiaggio cervicale: in anestesia generale, superato il primo trimestre di gravidanza, si applica un nastro o fettuccia annodata intorno al collo dell’ utero.

b) Aborto spontaneo completo

Qualora si documenti con l’ ecografia che l’ aborto si è svolto spontaneamente in maniera completa (cavità uterina vuota, senza ritenzione di materiale abortivo), in presenza di un sanguinamento pressochè nullo o che tende a cessare, non è richiesta alcuna terapia. Sarà opportuno fare un controllo a distanza di qualche tempo con ecografia e betaHCG per accertare la cessazione, senza sequele o complicanze, della gravidanza.

c) Aborto spontaneo incompleto e aborto interno (o ritenuto)

In questi casi, essendo documentata dall’ecografia la persistenza nell’utero di materiale abortivo, si rende necessario lo svuotamento della cavità uterina con tecniche chirurgiche. In realtà, tre tipi di terapia possono essere condotti: conservativa comportamentale (riposo a letto), conservativa medica e chirurgica. La terapia chirurgica è quella con le migliori percentuali di successo (97%), ma non è scevra da rischi: perforazione uterina, emorragia >500 mL, complicanza infettiva, lesioni cervicali. Le tecniche chirurgiche consistono nella revisione della cavità uterina (detta anche raschiamento) o, in alternativa, l’ aspirazione del contenuto della cavità uterina (detta anche isterosuzione). Con tali interventi, eseguiti abitualmente in anestesia generale, si asporta dall’utero il materiale abortivo, su cui viene fatto l’ esame istologico, in modo da confermare la diagnosi di aborto (nei casi dubbi) o verificare l’ eventuale esistenza di altre patologie.

Terapia farmacologica

In caso di aborto ritenuto nelle epoche più precoci della gravidanza, quando cioè l’embrione alla valutazione ecografica è molto piccolo (pochi mm.) o addirittura non è visibile, in alternativa alla terapia chirurgica si può proporre una terapia farmacologica. Questa consiste nella assunzione di farmaci per via orale (pillole) a base di Misoprostolo o altre prostagladine. Tale sostanza provoca nelle ore successive delle contrazioni dell’utero necessarie per l’espulsione del materiale abortivo. In presenza di tali contrazioni la paziente avverte dolore al basso ventre e perdite di sangue dalla vagina, sintomi questi dovuti all’azione del farmaco. Ovviamente si dovrà successivamente valutare con l’ecografia se si è ottenuto lo svuotamento dell’utero. In alcuni casi potrebbe verificarsi che l’azione del farmaco sia stata insufficiente ad ottenere il risultato voluto (ciò viene documentato dal controllo ecografico). In tal caso quindi si dovrà valutare se sarà più opportuna l’assunzione di ulteriori dosi di farmaco, o se sarà preferibile ricorrere alla terapia chirurgica (isterosuzione).]

In osservanza di quanto sopra, le linee guida attuali definiscono che:

  • In presenza di EG<8 settimane, si eseguirà una condotta di attesa per due giorni. L’intervento elettivo rimane comunque la revisione uterina.

  • Se EG>8 settimane e <14, si effettuerà un primo step di preparazione cervicale con prostaglandine, seguito dalla revisione chirurgica.

  • Se sanguinamento massivo in atto, occorre procedere alla revisione chirurgica quanto prima + farmaci uterotonici (contenimento della perdita ematica) + profilassi antibiotica.

Gravidanza ectopica

Condizione patologica in cui l’impianto dell’embrione avviene in sedi diverse dalla cavità uterina. La gravidanza ectopica può essere distinta in:

• gravidanza intrauterina, con impianto in sede impropria (a livello dell'ostio tubarico, a livello della cervice uterina, ecc.)

• gravidanza extrauterina, quando l'annidamento avviene al di fuori dell'utero. A seconda delle sue sedi, la gravidanza extrauterina viene definita:

tubarica (che è a sua volta distinguibile in interstiziale, istmica, ampollare e infundibolare, in base alla porzione della tuba in cui si ha l'annidamento dell'embrione); la gravidanza tubarica è la più frequente gravidanza extrauterina (95%).

ovarica

addominale : in questo caso l'impianto dell'embrione avviene nella cavità peritoneale o a livello degli organi addominali. L'impianto è definito primitivo (se si realizza in queste sedi fin dall'inizio) o secondario (se l'impianto addominale avviene solo successivamente, dopo che l'embrione si sia staccato da un precedente impianto tubarico o ovarico). È l'evenienza più rara. Al contrario di altri tipi di gravidanze ectopiche, quella addominale ha probabilità di riuscita molto più alta.

pregressa cicatrice isterotomica.

L’incidenza di gravidanza extra-uterina è di circa 1,5-2% sul totale delle gravidanze. Fattori di rischio per una gravidanza extrauterina vanno ad influenzare sia la capacità del concepimento, sia la probabilità che l’uovo fecondato possa impiantarsi in utero, e sono per 1/3 un danno alle tube (PID, l’endometriosi,interventi chirurgici) per 1/3 il fumo di sigaretta, per 1/3 non si trova una chiara associazione. Un altro fattore di rischio è dato dal ricorrere a tecniche di fecondazione assistita (probabilmente per il sottostante fattore tubarico di sterilità) ed il fallimento di metodi anticoncezionali (IUD, utilizzo del solo progestinico a scopo contraccettivo). Per quel che concerne la sua evoluzione, la gravidanza extrauterina può andare incontro a risoluzione spontanea, con aborto precoce. Occorre ricordare che tale condizione è legata ad un tasso di mortalità materna del 2%, conseguente a rottura tubarica ed emoperitoneo.

Sintomatologia

La sintomatologia è strettamente connessa con l’evoluzione della gravidanza: può rare volte regredire spontaneamente (aborto spontaneo precoce) oppure, più frequentemente, presentare delle complicanze (ematosalpinge, formazione di raccolte ematiche, emoperitoneo diffuso). Nella maggioranza dei casi, la paziente esperisce un periodo di amenorrea, seguito da metrorragia di varia intensità, anche scarsa; presenza di sintomi gravidici (che eventualmente si risolvono con l’aborto); si può avere un dolore pelvico (o lombosacrale) lateralizzato dal lato della gravidanza, con associata lipotimia.

Lo stravaso ematico in peritoneo può rendersi responsabile di emoperitoneo con addome acuto nei casi più complicati (il dolore parte da lato, si diffonde a tutto l’addome, con conseguente intrattibilità addominale e segni di ileo paralitico, e segni di ipotensione fino al collasso cardiocircolatorio). Essa è conseguenza della compromissione cardiovascolare che può far seguito alla perdita di sangue, più o meno massiva: pallore, tachicardia, sudorazione fredda, lipotimia, fino ad arrivare allo shock cardiovascolare. Il formarsi di una raccolta ematica a livello dello scavo del Douglas può determinare sintomi intestinali (stimolo imperioso alla defecazione). In una percentuale di casi, si verificherà una metrorragia, con aborto dell’embrione.

Diagnosi

Tale condizione va in diagnosi differenziale con:

  • Aborto di una gravidanza endouterina

  • Torsione di cisti ovarica

  • PID

  • Emorragia endoperitoneale secondaria ad altre cause (rottura di corpo luteo, emorragia da deiscenza del follicolo, perforazione di un’ulcera gastrica).

Si può affermare che una paziente in età fertile con metrorragia, dolore addominale ed amenorrea ha una GEU finchè questa diagnosi non venga esclusa. La paziente può essere del tutto asintomatica o presentare sintomi dolorosi acuti/subacuti o sintomi propri dell’aborto. La diagnosi si effettuerà alla visita ginecologica ed ecografica.

La visita ginecologica renderà evidente la presenza di una massa annessiale allungata e potrà rivelare la dolorabilità alla palpazione del fornice vaginale posteriore (in caso di raccolta ematica nel Douglas).

Una diagnosi più accurata di GEU può essere posta con l’uso combinato del dosaggio plasmatico dell’hCG e delle immagini ottenute con l’ecografia transvaginale. L’hCG è solitamente di valore inferiore alla norma, per il ridotto volume del trofoblasto, ed inoltre intorno alle sei settimane l’incremento dell’hCG è inferiore a 66% in 48 h.

Non si può però porre così una diagnosi differenziale tra una GEU ed una GIU che esiterà in aborto. Occorre pertanto eseguire una ecografia transvaginale, con cui si apprezzerà un utero con aumentato di volume e privo di strutture ovulari al suo interno; l’endometrio ispessito ed iperecogeno (decidua); al contempo, a livello annessiale sarà visibile una formazione rotondeggiante con ecostruttura complessa e flusso lacunare al suo interno; si rileverà la falda fluida nel Douglas se in presenza di emoperitoneo.

La diagnosi di certezza è però soltanto laparoscopica.

Terapia

Il gold standard rimane la terapia chirurgica. Tuttavia, in determinate condizioni si può adottare un atteggiamento attendistico o una terapia medica.

Trattamento di attesa

Esso può essere indicato in caso di EG precoce, con massa di piccole dimensioni, e, soprattutto, per valori bassi di hCG. Follow-up bisettimanale con dosaggio plasmatico seriato dell’hCG.

Terapia medica con MTX (chemioterapico citotossico sul trofoblasto).

Può essere adottata in pazienti stabili dal punto di vista emodinamico, con hCG<3000 UI/L. Se non si ha diminuzione dell’hCG, si prova a somministrare una seconda dose di farmaco. Altrimenti si ricorrerà alla terapia chirurgica. Il rischio maggiore del trattamento medico è la rottura tubarica (10%).

Terapia chirurgica

Per via laparotomica o laparoscopica (se la donna non presenta segni di shock ipovolemico, le sue condizioni sono stabili e c’è una adeguata expertise). Due approcci possono essere adottati:

Salpingectomia – se rottura tubarica, danno tubarico grave (con alto rischio di avere un’altra GEU).

Salpingostomia lineare – nei casi in cui la tuba sia ancora integra. Il problema principale di questo approccio consiste nella persistenza di tessuto trofoblastico post-salpingostomia (8% dei casi trattati): per definire la persistenza trofoblastica andremo a guardare la curva dell’hCG (se i valori di hCG non sono diminuiti sensibilmente nel periodo post-intervento). In tali casi, si può effettuare un ciclo con MTX, seguito da un nuovo intervento chirurgico.

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