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Durante i primi mesi di vita il neonato ha particolari esigenze metaboliche e nutrizionali, tali per cui nei primi 5-6 mesi di vita l’alimento ideale è il latte materno, poiché si adatta costantemente alle esigenze del piccolo.

L’allattamento al seno ha dei risvolti positivi non solo per la salute del neonato ma ache della madre.

Inoltre, vi sottolineo un ulteriore aspetto: la composizione del latte materno sembra essere quasi finalizzata a privilegiare due sistemi (SNC e Sistema Immunitario).

  • In una delle lezioni precedenti, vi ho detto che il neonato ha una situazione di immunodeficienza fisiologica, ma senza timore, posso affermare che gran parte del compenso a suddetta situazione di deficit viene attuato dalle caratteristiche compositive del latte materno.

  • Inoltre, l’allattamento ha una valenza insostituibile relativa allo sviluppo del SNC che si completa soprattutto nei primi mesi di vita.

Oggi c’è molta attenzione da parte di organismi internazionali, come l’UNICEF, per portare avanti un discorso di tipo promozionale sull’allattamento al seno.

Uno dei meccanismi pressanti per l’UNICEF è quello di favorire in tutte le strutture ospedaliere, almeno nel mondo occidentale, la attuazione di questa pratica assistenziale, il rooming-in che vuol dire il bambino e la mamma nella stessa stanza 24 ore su 24, per tutto il periodo del ricovero ospedaliero della mamma, con sostegno professionale ostetrico e neonatologico.

Da quando viene attuato il rooming-in c’è stata una riduzione delle infezioni ospedaliere.

La mamma soltanto manipola il neonato, e non l’infermiera, e inoltre porta a una colonizzazione intestinale di quei germi che ha la madre nei confronti dei quali però il bambino viene protetto, sia perché la mamma gli ha passato gli anticorpi durante la gravidanza, sia perché la madre continua a passare degli anticorpi specifici con il latte.

Altra cosa importante è che è stato dimostrato che il rooming-in forma meglio il rapporto madre-neonato. Le madri che allattano al seno guardano, parlano, toccano di più il loro bambino, lo stimolano di più.

E altra cosa importante è che viene ridotto a lungo termine sia il rischio di abuso che di maltrattamento.

Un altro fatto importante è che avendo madre e bambino sempre insieme 24 h su 24, è possibile attuare un allattamento al seno precoce, frequente, a richiesta.

Oggi c’è un accordo internazionale sul fatto che l’allattamento al seno non deve essere qualcosa di programmato, il bambino va attaccato al seno ogni volta che vuole, tutto il tempo che vuole, senza alcuna programmazione

Questo ha determinato un aumento della frequenza delle poppate, un anticipo della montata lattea che normalmente compare in seconda-terza giornata, un po’ più tardivamente nelle primipare, e si è visto anche che ha un effetto positivo non solo sull’avvio (la madre allatta più precocemente) ma anche sulla durata dell’allattamento al seno.

Inoltre è molto importante perché permette una conoscenza maggiore del bambino, la madre riconosce i segnali che manda il bambino, comincia a prendere confidenza con quelle che sono le stimolazioni che vengono dal bambino, la mamma risponde ai suoi bisogni e riconosce precocemente eventuali problemi dell’allattamento neonatale, e quindi in quel caso informerà tempestivamente il personale di assistenza.

E infine un ultimo aspetto è la possibilità di avere in questo sistema assistenziale l’aiuto di una infermiera, che aiuta la madre nelle difficoltà non solo dell’alimentazione, ma della gestione generale del bambino.

Il primo approccio del bambino con la madre deve avvenire addirittura in sala parto. Una delle raccomandazioni dell’UNICEF è quella di attuare subito dopo la nascita il contatto della madre con il bambino. Il bambino, appena tagliato il cordone ombelicale, dovrebbe essere messo nudo a contatto fisico con la madre tra i due seni. E questo viene chiamato rapporto pelle a pelle.

Viene ormai raccomandato da tutti gli organismi internazionali.

Si è visto che nel bambino avviene infatti quello che avviene in tutte le specie animali, non solo nei mammiferi, l’imprinting. Avviene un riconoscimento.

Ed è stato dimostrato che la madre ha un grande desiderio, appena il bambino nasce, di toccarlo e di vederlo.

Quando noi lasciamo il bambino tra i seni della madre, il bambino si attacca al seno della madre, senza che ce l’abbiamo messo noi.

In che modo?

C’è un meccanismo, il seno della madre durante la gravidanza modifica alcune sue caratteristiche, in modo particolare ci sono delle ghiandole sebacee localizzate sull’areola che diventano più scure e producono un sebo che ha un odore particolare.

È un odore che noi non sentiamo, lo sente solo il bambino, e viene attratto da questo odore.

Questo riconoscimento reciproco deve avvenire anche successivamente, in un primo momento quindi è il contatto pelle a pelle, poi il rooming-in, e poi l’allattamento a richiesta

Nelle prime 24 ore il bambino in genere comincia a prendere quello che noi chiamiamo colostro, un latte condensato, che non è il classico latte materno, più fluido.

Ma è cosi ben condensato che ne è rimasto poco; quindi il bambino nelle prime 24 riesce a prenderne piccole quantità, appena 30-40 grammi, ma è come se prendesse un concentrato di latte, molto ricco di sostanze energetiche. Con il colostro il bambino riceve già un ottimo alimento.

Cosa peculiare dell’ allattamento al seno è che il latte materno si modifica nella composizione; il latte artificiale è sempre uguale, mentre nel caso di allattamento al seno ci sono 3 tipi di latte:

  • il colostro (o latte colostrale), viene prodotto nei primi giorni di vita;

  • dopo il primo mese abbiamo il latte di transizione.

  • Il latte definitivo si ha solo dopo il terzo mese ed ha delle caratteristiche compositive completamente diverse;

Questa modificazione è tale da essere il più possibile correlata a quelli che sono i variabili fabbisogni del bambino.

Col tempo infatti si modificano i suoi fabbisogni ma anche le sue capacità assorbitive e digestive (il pH gastrico è molto alto nel lattante nei primi giorni di vita poi man mano ad abbassarsi e diventa particolarmente acido; e poi anche le secrezioni enzimatiche, le capacità digestive dei grassi, e quindi il discorso dei sali biliari e le lipasi pancreatiche, che si sviluppano piano piano)

Dunque è come se la composizione del latte si andasse ad adattare alle caratteristiche assorbitive e digestive del lattante. La mamma produce la quantità di latte che il bambino vuole; il bambino fa produrre alla madre la quantità di latte di cui ha bisogno.

Informazioni per la mamma

  1. La donna deve essere istruita sulle tecniche di preparazione preparto del seno attraverso l’apprendimento di opportune manovre di rotazione, stiramento del capezzolo e massaggio delle mammelle. Tali esercizi favoriscono il drenaggio del latte e prevengono la formazione delle ragadi. Tale preparazione va iniziata 6-8 settimane prima del parto e va fatta più volte al giorno e prima di ogni poppata

  1. L’allattamento al seno andrebbe iniziato già in sala parto o 1-2 ore dopo. Il neonato va attaccato al seno frequentemente, perché la suzione è l’unico stimolo efficace sia per la lattopoiesi che per l’eiezione lattea ( si attiva un riflesso neuroormonale che porta alla produzione di PRL e ossitocina).

  1. Deve essere favorito lo svuotamento di entrambe le mammelle, 15 min ciascuna. All’inizio si attua un programma alimentare “a richiesta” del neonato, poi si regolarizza con 6 pasti a 3-4 h di distanza.

  2. Un metodo molto semplice per stabilire l’adeguatezza dell’allattamento è quello di valutare la crescita ponderale settimanale. Secondo OMS nei primi 2 mesi ci deve essere un accrescimento settimanale di almeno 125gr ad indicare un adeguato apporto nutrizionale (bambini allattamento seno esclusivo)

Vantaggi nutrizionali dell’allattamento al seno

Il latte materno da solo è sufficiente a coprire tutti i fabbisogni del bambino nel primo semestre di vita.

Il latte materno rispetta le caratteristiche fisiologiche del bambino quali digestione, assorbimento, utilizzazione metabolica.

Ciò significa che il latte materno si modifica in composizione nei primi mesi di vita per soddisfare alcune condizioni del neonato.

Infatti il lattante ha deficit di alcuni enzimi digestivi, ha un problema di pH gastrico molto elevato, ma il latte modificandosi pone rimedio a tali situazioni.

Le sue modificazioni sono identificate da nomi diversi come

  • latte colostrale” (particolarmente denso e nutriente),

  • latte di transizione” intorno al 3°mese,

  • latte maturo” nei mesi successivi;

Il latte materno favorisce lo sviluppo e la crescita sia fisica che psico-intellettivo.

La composizione del latte materno sembra essere fatta apposta per favorire, in maniera ottimale, lo sviluppo del SNC; infatti, se c’è un organo fondamentale che deve svilupparsi nei primi sei mesi di vita, quello è proprio il SNC.

Solo per darvi un’idea: ricordatevi che un neonato nasce con una circonferenza cranica di 32-33 cm; nel primo semestre, la circonferenza cresce di 2-3 cm e nel secondo semestre di circa 1 cm; quindi, lo sviluppo del SNC risulta esplosivo;

L’ allattamento al seno costituisce anche un vantaggio per lo sviluppo del sistema immunitario.

Oggi possiamo affermare senza timore che se la specie umana non si è estinta parecchi milioni di anni fa, ciò lo si deve quasi esclusivamente al latte materno, per il semplice motivo che in passato c’era una incidenza straordinaria di malattie infettive (e questo purtroppo lo si osserva ancora oggi nei Paesi in via di sviluppo), le quali costituiscono una delle cause più importanti di mortalità infantile (insieme alle malattie gastro-enteriche).

Analizziamo la composizione in macronutrienti

Composizione Proteica

Il latte umano è povero di proteine e contiene solo lo 0.9 g% di proteine contro i 3.3 g % di latte vaccino. Possiamo definirlo latte ipoproteico.

Questi 0.9 g % vengono in parte utilizzati come:

  1. Sieroproteine (0.2 g %) che non vengono assorbite e svolgono una funzione di difesa immunitaria (IgA secretorie), Lattoferrina e Lisozima

  1. Proteine (0.7 g %) che hanno funzione nutritiva (siero, albumina e caseina);

Inoltre avere poche proteine significa avere un ridotto carico renale di cataboliti proteici (siero, caseina ed albumina)

in questo modo noi non avremo un sovraccarico renale di cataboliti delle proteine che sono soprattutto urea, fosfati e solfati.

N.B

L’allattamento al seno riduce il rischio di obesità.

L’Italia è uno dei Paesi più a rischio.

I possibili fattori coinvolti sono:

  • minore apporto proteico (IGF-1);

  • minore risposta insulinica;

  • maggiore capacità di autoregolazione;

  • diversa attitudine della madre verso l’ alimentazione.

Durante una poppata, il latte materno si modifica in composizione in quanto all’inizio è molto povero , è simile acqua. Mano a mano, diventa più denso perché aumenta il contenuto di proteine e di grassi.

Quando questi arrivano nello stomaco, il bambino ferma la suzione, perché sente come una sensazione di sazietà.

C’è un meccanismo di autocontrollo dell’appetito, e ciò si verifica solo nei bambini allattati al seno.

Il latte è sieroproteico con un rapporto caseina/sieroproteine pari a 40/60 laddove il latte vaccino è caseinico con un rapporto caseina/sieroproteine pari a 82/18.

Contiene prevalentemente sieroproteine, e soprattutto la sieroalbumina, che è la proteina per eccellenza del latte materno.

La frazione sieroproteica ha diverse funzioni:

  1. accelerare lo svuotamento gastrico in quanto essendo resistente alla precipitazione acida risulta più digeribile; La componente caseinica, invece, rallenta lo svuotamento gastrico perché favorendo il fosfocaseinato di calcio neutralizza l’acidità gastrica.

  2. fornisce concentrazioni minori di fenilalanina, tirosina e metionina che potrebbero interferire con il metabolismo del SNC. Tutti gli enzimi che metabolizzano questi amminoacidi non sono ancora attivi. Ricordatevi che la fenilchetonuria , è vero che è legato ad un deficit enzimatico, ma nelle prime settimane esiste un deficit fisiologico.

Il 20-30% dell’azoto totale è azoto non proteico il quale svolge importanti funzioni nutrizionali e di protezione immunitaria (nello specifico caso ci riferiamo ai nucleotidi) rappresentato per il 50% da urea e per il 20% da amminoacidi liberi, poi creatina, creatinina e nucleotidi (questi ultimi oggi molto enfatizzati nell’ ambito scientifico perché sono liberi e hanno una funzione molto importante di protezione immunitaria)

Composizione Glucidica

Il lattosio rappresenta il nutriente presente in maggiore quantità nel latte materno pari a 6 g % contro i 4,8 g % del latte vaccino. Il lattosio svolge le seguenti funzioni:

  1. E’ una sorgente di glucosio energetico

  1. È una sorgente importantissima di galattosio, componente fondamentale dal punto di vista energetico e come materiale di costruzione per il SNC grazie alla sintesi di cerebrosidi e alla partecipazione nel processo di mielinizzazione delle fibre nervose; Quando sento dire che la lattasi non funziona ancora e non va somministrato il lattosio non sono d’accordo, è vero che la lattasi è l’ultima a comparire rispetto alle altre disaccaridasi ma sicuramente qualche cc ci deve essere nel latte materno e anche nel latte artificiale.

  2. protegge contro le infezioni abbassando i valori di pH creando un ambiente acido che è sfavorevole alla crescita di microrganismi patogeni come i coliformi; in particolare l’ E. Coli nel tubo digerente

Il latte materno contiene una quota oligosaccaridica di 1.2-1.3 g% e rappresenta il terzo nutriente in maggiore quantità nel latte materno dopo il lattosio e i lipidi.

Essi vengono digeriti solo in piccola parte (10-20%) e la restante parte restano indigeriti in quanto resistenti agli enzimi.

  1. gli oligosaccaridi digeriti svolgono una funzione nei processi maturativi del SNC portando alla formazione di fucosio e acido sialico che a loro volta sono prontamente utilizzati nella sintesi di glicolipidi cerebrali come i gangliosidi.

  1. gli oligosaccaridi indigeriti vengono utilizzati come substrato per i batteri favorendo lo sviluppo selettivo di ceppi specifici quali i bifidobatteri e lattobacilli (cosiddetta flora bifidogena).

Pertanto hanno un’ azione probiotica.

Inoltre, vengono sottoposti a fermentazione batterica con produzione di acidi grassi a catena corta (acetato, proprionato, butirrato) che:​

a) abbassano ulteriormente il ph rendendo l’ambiente sfavorevole per la crescita dei patogeni

b) hanno effetto trofico sulla mucosa

c) vengono in parte assorbiti e utilizzati come fonte energeti

d) svolgono un effetto fibra

e)hanno una funzione di difesa immunitaria come recettore analogo impedendo, con meccanismo competitivo, l’adesione degli                 agenti patogeni ai recettori solubili presenti sulla mucosa.

Imitano i recettori, localizzati sulla mucosa intestinale, di molti agenti patogeni come l’E. Coli, lo Pseudomonas o anche addirittura virus come gli Enterovirus, il virus della Poliomielite. Hanno una configurazione molecolare imitativa di recettori che normalmente abbiamo sulla parete mucosa gastroenterica;

Per esempio, E.Coli ha un suo specifico recettore che una volta legato induce un quadro di gastroenterite. Questi oligosaccaridi evitano il legame batterio-recettore impedendo l’adesione alla mucosa.

Composizione Lipidica

I lipidi di latte materno si presentano come goccioline di 0.1-10 micron in emulsione stabile, quindi facilmente attaccabili dagli enzimi lipolitici pancreatici; (i lipidi del latte vaccino hanno un diametro di 20 micron e sono in emulsione instabile);

Il latte materno contiene 3.8 g % di lipidi, quasi sovrapponibile a quello vaccino. Ma quello che cambia è la qualità.

Rappresentano il secondo nutriente dopo il lattosio e prima degli oligosaccaridi;

La dieta materna influenza la quantità di grassi del latte materno (non influenza il contenuto di altri nutrienti come le proteine, sali minerali, ecc.) e, in parte, anche quello delle vitamine

Sono prevalentemente acidi grassi insaturi (60% degli ac.grassi totali) e sono rappresentati soprattutto da acido oleico (laddove il latte vaccino è costituito da ac. grassi saturi e il maggior rappresentante è l’acido palmitico)

Gli acidi grassi sono rappresentati per il 10% da acido linoleico e per l’1% da acido alfa-linoleico (acidi grassi insaturi essenziali)

Il latte materno contiene acidi grassi polinsaturi a lunga catena che sono fondamentalmente omega 6 (acido arachidonico) e omega3 (acido docasa-esanoico e acido eicosa-pentaenoico). Sono specificatamente correlati allo sviluppo SNC e retina e ai meccanismi di immuno-modulazione.

Rappresentano circa l’ 1,5% degli acidi grassi totali e sono quasi assenti nel latte vaccino.

Sono specificatamente correlati alla composizione del tessuto cerebrale e della retina (con sviluppo più precoce della visione distinta) del lattante e  ai meccanismi di maturazione del suo sistema immunitario (immuno-modulazione).

Normalmente noi li sintetizziamo a partire dagli acidi linoleico e alfa-linolenico ma, nel latte materno, sono già preformati, per cui l’ organismo del lattante non li deve sintetizzare a livello epatico.

Nel neonato prematuro c’è un’ incapacità a farseli e ne ha più bisogno del neonato a termine, perché se il sistema nervoso si deve sviluppare nel neonato a termine, figuriamoci nel neonato che nasce prima! Sono quindi ancora più utili nei prematuri!

Quando un bambino nasce a 30 settimane, il SNC deve ancora svilupparsi per la parte pre-natale, fino a 37- 38 settimane, e poi deve continuare a crescere. Quindi in essi il fabbisogno è molto alto.

Il bambino allattato al seno ha la grande fortuna di disporre non solo di una grande quantità di precursori (ac. linoleico e alfa-linolenico), ma anche di acidi grassi già preformati della serie omega-6 e omega-3; oggi tutti i latti artificiali presentano, in aggiunta, questi omega-3 e omega-6 essendo in essi normalmente presenti in quantità irrilevanti.

Il latte è ricco di lipasi che favorisce la digestione.

Esiste, normalmente nel bambino, un’ incapacità di assorbire completamente i grassi presenti negli alimenti per un deficit enzimatico importante.

Ciò riduce la perdita di grassi con le feci.

Difatti, i neonati che non prendono il latte materno hanno una steatorrea fisiologica (perdita di grassi con le feci);

Il latte umano è ricco di colesterolo circa 25 mg %.

Numerosi studi hanno evidenziato che ci sono elevati livelli di colesterolemia nei lattanti al seno, mentre bassi livelli di colesterolemia negli adulti che nei primi mesi sono stati allattati al seno. Questo probabilmente si verifica sia perché un apporto maggiore di colesterolo nei primi mesi di vita ha funzione di down-regulation della sintesi endogena, sia perché il bambino prende un latte ricco di acidi gassi insaturi e polinsaturi a lunga catena.

NB

Le differenze rispetto al latte vaccino sono

  • Diversa composizione lipidica;

  • Maggiore apporto di LC-PUFA (acidi grassi polinsaturi a lunga catena);

  • Maggiore apporto di colesterolo in epoca neonatale conduce ad una down-regulation della sintesi endogena). Il latte materno contiene un acido palmitico meglio assorbibile perché localizzato nella posizione centrale 2 del trigliceride.Quello presente nel latte vaccino è in posizione esterna (1 e 3). Questo acido in posizione periferica

  • più facilmente attaccato dalla lipasi e permette la formazione di saponi insolubili e quindi scarsamente assorbibili. Mentre l’acido in posizione 2 non viene attaccato dalla lipasi e resta legato al glicerolo e risulta facilmente assorbibile. Oggi, molti latti artificiali vedono l’aggiunta di questo glicerolo-2-palmitato. Quello in posizione 1 e 3 viene attaccato dalle lipasi e viene trasformato in palmitato di calcio, che

  • un sapone insolubile ed è eliminato con le feci. Quello in posizione 2 non viene attaccato dalle lipasi e resta legato al glicerolo come glicerolo-2-palmitato, che è facilmente assorbibile.

Composizione in sali minerali ed in oligoalimenti

Il latte materno è povero di sali minerali (Na, K, Cl) contenendone solo lo 0,2 g %.

Questo è importante perché il lattante ha un deficit del riassorbimento tubulare dei soluti (Sali minerali e cataboliti proteici).

Quindi succede che passano attraverso il glomerulo e poi non vengono riassorbiti; nel latte vaccino c’è una quantità eccessiva di sali minerali che nel tubulo renale si accumulerebbero richiamando acqua e portando ad un rischio maggiore di disidratazione

Tendenzialmente il bambino allattato artificialmente sembra più ben nutrito, più grosso, mentre quello allattato al seno sembra non in salute; ma, in realtà, è quello che assume latte di mucca ad essere iper-alimentato, e questo è un fatto negativo.

L’allattamento al seno riduce il rischio di ipertensione arteriosa grazie al ridotto contenuto di sodio, alla prevalenza degli acidi grassi insaturi, al maggiore apporto dei polinsaturi a lunga catena e all’effetto secondario all’obesità.

Anche il calcio e il fosforo sono poco presenti nel latte materno, però risultano molto ben assorbibili per l’elevato contenuto di oligosaccaridi, lattosio, acidi grassi insaturi; il rapporto Ca/P è ottimale (2:1) ai fini dell’ assorbimento

Sono infatti meglio assorbiti rispetto al latte vaccino (che ne è invece ricco con un rapporto Ca/P pari a 1,4:1)

Il latte materno ha un ottimale contenuto e biodisponibilita’ degli oligoalimenti come Ferro, ZincoRame, Manganese, Selenio e Molibdeno.

Intervengono in tutte le reazioni che si realizzano a livello del SNC.

Non c’è una reazione metabolica del SNC che avviene senza ferro. Esso è un importante coenzima. Normalmente, durante la vita fetale, il bambino utilizza il ferro presente nei depositi della madre e prosegue nei 5-6 mesi di vita.

Per cui, l’apporto esogeno contenuto non è rilevante, mentre dopo i 6 mesi può subentrare un’anemia da carenza marziale.

Il latte materno non ne contiene tanto, ma la natura ha provveduto a fare in modo che il bambino ne avesse una quantità enorme: durante la gravidanza, infatti, la mamma viene continuamente depauperata di ferro; questo ferro si accumula nel feto formando una riserva che servirà al bambino dopo la nascita, almeno per tutto il primo semestre; ma il ferro gli arriverà anche dal latte materno, tant’ è che la maggior parte delle mamme deve fare una integrazione di ferro sia durante la gravidanza che subito dopo per ricostruire i suoi depositi che sono stati depauperati dal neonato.

Composizione vitaminica e di fattori bioattivi

Il latte umano contiene un adeguato apporto di vitamine ad eccezione di vitamina D e vitamina K. Il contenuto vitaminico è comunque superiore a quello vaccino.

Esso risulta molto influenzato dalla dieta materna.

Sapendo che il latte materno è povero di vitD e vitK qualcuno di voi potrebbe pensare di dare alla madre una giusta dose di tali vitamineMa c’è un dato certo che, anche se somministriamo alla madre tali vitamine, esse hanno una scarsissima capacità di passare nel latte.

La vitamina D è veramente scarsa nel latte materno.

La dose raccomandata è 400UI / die per tutto l’anno di vita.

Alcuni anni fa, l’Associazione Americana di Pediatria aveva ridotto tale valore fino a 200 UI/L.

Dopo circa un anno, hanno ricorretto questo valore perché aveva aumentato l’incidenza di rachitismo.

La quantità di vitamina D nel latte materno risulta insufficiente a coprire i fabbisogni e non riusciremmo mai a compensarla, neanche supplementando la madre; raccomandiamo dunque di integrare l´ alimentazione del bambino somministrando vitamine D e K.

NB: la proposta di esporre ai raggi solari i lattanti al seno per aumentare la sintesi endogena di vitamina D3 è controindicata sia per i rischi di ustioni a breve termine che sia per i rischi di neoplasie cutanee a lungo termine.

Il latte materno è povero di vitamina K.

2 microgrammi/L, mentre il fabbisogno è 2.5 microgrammi/die (c’ è quindi un abisso tra questi due valori); il latte artificiale ne contiene invece 50 microgrammi/litro, quindi una quantità considerevole (e in questo caso il problema non sussiste).

L’ allattato al seno produce, inoltre, una particolare flora batterica intestinale (con lattobacilli) che non sintetizza vitamina K2 – Menachinone, mentre nell’allattato con formula vengono prodotti batteroidi che invece sintetizzano la vitamina K2 in gran quantità.

Abbiamo già parlato della forma tardiva della Malattia Emorragica che si manifesta tra la 2°-12°settimana, è caratterizzata da manifestazioni gravi a carico del SNC e apparato gastroenterico. Esiste una forma idiopatica (allattati al seno) e una forma secondaria (malassorbimento o malattie epatiche)

La forma tardiva riconosce 2 principali meccanismi eziologici:

  1. Il contenuto nel latte non copre i fabbisogni (solo 0,2 microgrammi/l) contro i 50-60 microgrammi dei latti formulati;

  1. La flora batterica intestinale (prevalentemente Lattobacilli) che si forma in corso di allattamento non produce vitK2 –Menachinone

Per la profilassi della Malattia Emorragica Neonatale IDIOPATICA TARDIVA:

Secondo AAP, è sufficiente somministrazione intramuscolo di 0.5-1 mg di vitamina K;

Secondo scuole Europa e Australia, è necessario un successivo regime per via orale non ancora standardizzato sia in caso di intramuscolo alla nascita e sia in caso di somministrazione orale alla nascita;

Le quantità raccomandate di vitamina K per il bambino allattato al seno è pari a 25 µg/die fino alla 14°settimana.

C’è una letteratura più recente che dice che se vogliamo far scomparire del tutto le emorragie cerebrali nel terzo trimestre, dobbiamo raddoppiare questa quantità (circa 50 µg al giorno). Attualmente, tutte le raccomandazioni nazionali ci dicono di portarla a questo valore.

Il latte materno contiene tantissimi altri fattori bioattivi i cui effetti sono ancora ignoti. Essi sono la Leptina, Resistina, Grelina, EGF, Citochine, Osteoprotegerina.

Il latte materno contiene probiotici. Molti studi recenti rivelano che la quantità di questi batteri è molto importante.

Vantaggi Protettivi dell’allattamento al seno

Il latte materno si è visto avere un ruolo protettivo contro le infezioni, le allergie e alcune patologie dell’adulto da alterata risposta immune

Contro le infezioni da batteri e da virus

Il bambino allattato al seno difficilmente si ammala, difficilmente prende malattie comuni come infezioni delle prime vie aeree, otiti medie, sepsi e meningiti, infezioni urinarie, enterocolite necrotizzante. Tutto ciò grazie ad:

1) azione anti-infettiva per mezzo delle IgA secretorie e Lattoferrina

Si ravvisa, in questo caso, il famoso circolo bronco-entero-mammario: si viene a creare, nelle ghiandole mammarie, un meccanismo di sintesi delle plasmacellule, attivate dai linfociti sensibilizzati a livello intestinale e bronchiale materno.

Queste plasmacellule secernono IgA secretorie specifiche, che sono resistenti al pH acido, agli enzimi proteolitici e alle proteasi intestinali, e fanno ‘competizione recettoriale’ per cui il microrganismo non si attacca al recettore mucoso (perché questo recettore è già occupato da queste IgA secretorie) e quindi non possono svolgere la loro azione patogena. Le IgA sono presenti in alte concentrazioni e vengono sintetizzate attraverso il circolo bronco-entero-mammario.

Per esempio, il virus dell’influenza, quando viene a contatto con la madre, va a sensibilizzare i linfociti T, i quali a loro volta migrano nella mammella e trasformandosi in plasmacellule producono Ig specifiche contro il virus dell’influenza.

Durante la suzione, il latte materno viene spruzzato nel retrofaringe dove ci sono dei recettori specifici per il virus dell’influenza. Le Ig secretorie legano tali recettori e quando arriveranno le goccioline dall’esterno veicolanti il virus troveranno i recettori occupati.

In definitiva, questo bambino non avrà l’influenza.

Se la mamma ha l’influenza, deve continuare l’allattamento perché è l’unico modo efficace per proteggere il neonato.

La lattoferrina toglie il ferro ai batteri i batteri per moltiplicarsi hanno un gran bisogno di ferro; in questo modo il ferro viene sottratto all’ utilizzazione batterica e quindi funzione batteriostatica;

  • ha un effetto battericida perché è convertito in lattoferricina (e13, IL-8);

  • stimola la sintesi di citochine come TNF-alfa, IL-nzima proteolitico)

Il lisozima ha un’azione antibattericida nei confronti dei gram+ perché lisa la parete della cellula microbica.

Il latte materno contiene sorprendentemente anche cellule viventi (quindi parliamo di un tessuto biologico vero e proprio, un tessuto vivente).

Macrofagi e polimorfonucleati costituiscono il 90% del latte materno; Linfociti per lo più T immunocompetenti i e linfociti B in fase di sintesi i IgA.

2) azione anti-infiammatoria

Il latte materno non ha fattori infiammatori né effettori leucocitari come basofili, mastociti, eosinofili, IgE, IgG, piastrine

Piuttosto esso contiene agenti anti-infiammatori come lattoferrina, frazione lipidica, cisteina; vitamine importanti come l’ alfa-tocoferolo e l’ acido ascorbico, enzimi come la catalasi e la glutatione perossidasi, le prostaglandine E2 ed F2, il complemento.

3) azione di immuno-modulazione

Per la presenza di nucleotidi (sia in forma libera che nel nucleo delle cellule del latte), citochine (IL-1, IL-6, IL-8, fattori di crescita (G-CSF e M-CSF ), TNF-alfa, TNF-γ) ed oligosaccaridi (fucosil-lattosio, sialil-lattosio, lacto-N-tetraosio)

Contro le allergie

Il latte è un alimento omologo; della specie umana; e c’ è una specificità doppia nel caso del bambino che prende il latte dalla propria madre, perché si tratta di un latte che ha una composizione molto simile a quella del bambino, perché in parte è il riflesso della composizione della madre; c’è quindi una specie-specificità; non intervengono nell’ alimentazione sostanze allergizzanti, estranee all’ organismo umano

Contiene IgA secretorie contro allergeni alimentari soprattutto contro alcuni allergeni contenuti nell´uovo e nel latte di mucca come la lattoglobulina, una proteina allergizzante che sembra essere responsabile dell’ allergia alle proteine del latte vaccino

Contiene ormoni (tiroidei e glucocorticoidi) che stimolano la maturazione della mucosa enterica;

Questo aspetto assume notevole rilevanza in termini di prevenzione di malattie quali: eczema atopico, asma bronchiale, rino-congiuntivite, dermatite atopica;

Contro patologie di alterata risposta immune dell’adulto

Protegge nei confronti del DM1 e DM2(associato all’effetto secondario della riduzione obesità) Riduce l’incidenza di IBD

Ha un effetto anche sulle leucemie e sui linfomi.

Vantaggi psico-intellettivi dell’allattamento al seno

E’ stato dimostrato che i bambini allattati al seno ottengono dei punteggi più alti ai test cognitivi

(secondo alcuni lavori addirittura di cinque punti).

Ci sono vari lavori fatti a differenti tappe dello sviluppo psicomotorio e a differenti età di questi bambini che mostrano come sia le funzioni cognitive che quelle visive siano maggiormente sviluppate nei bambini allattati al seno (mostra il grafico a destra, scusate la scarsa qualità ma sono disponibili solo cartacee).

Quali sono i fattori che determinano questo effetto sugli aspetti cognitivi? Sicuramente il fatto che il latte materno è più ricco di acidi grassi a lunga catena:

  • acido arachidonico (ARA)

  • acido docosaesaenoico (DHA)

  • acido eicosapentaenoico (EPA)

Questi intervengono nella composizione della retina e del tessuto cerebrale.

Attualmente questi acidi grassi sono contenuti anche nel latte artificiale.

L’aspetto fondamentale non è solo la composizione del latte materno ma il rapporto particolare che si viene a creare tra il bambino e la madre durante l’allattamento al seno: oggi siamo tutti d’accordo sull’importanza dell’aspetto relazionale.

L’allattamento viene quindi visto come un fondamentale evento relazionale psico- fisico che permette:

1) l’instaurarsi di un legame specifico e duraturo definito “attaccamento” della madre verso il bambino e del bambino verso la madre bonding madre-neonato

L’atto della suzione è inoltre importantissimo perché la mamma e il bambino si possono guardare negli occhi. Questo contatto avviene solo nella specie umana, negli altri mammiferi sarebbe impossibile per come è localizzato il seno della madre.

A questo riguardo volevo ricordarvi che se andiamo ad analizzare una poppata al seno del bambino notiamo un fatto molto straordinario: il piccolo dell’uomo svuota il seno materno completamente di latte nei primi cinque minuti ma continua a “succhiare il seno della madre” anche quando non c’è il latte. E’ quella che noi chiamiamo suzione non nutritiva.

Tutto questo per dirvi che nella suzione prevalgono gli aspetti psicologici e relazionali, non quelli nutrizionali.

Per il neonato l’atto della suzione risulta estremamente piacevole sul piano psico-affettivo e fisico:

  • la zona orale è molto ricca di terminazioni nervose che la rendono la parte più sensibile del corpo del bambino per tutto il primo anno di vita, epoca di durata della “fase orale

  • la “fase orale” è unanimamente riconosciuta dalla psicoanalisi come la prima espressione della sessualità infantile, di importanza fondamentale per lo sviluppo futuro delle capacità relazionali e affettive dell’individuo adulto.

Il neonato non resta passivo ma risponde di fronte ai comportamenti materni:

  • si calma se sente il calore del corpo e il rassicurante ritmo del battito cardiaco

  • sorride

  • muove gli occhi e la testa nel contatto “occhi negli occhi” che la posizione faccia a faccia con la madre gli consente.

Stimoli che riceve il bambino durante la poppata:

  • Uditivi: la voce della madre e la possibilità di sentire di nuovo il battito cardiaco materno.

  • Termica relativa al calore del corpo della madre e al fatto che il bambino durante la poppata ha l’opportunità di prendere il latte sempre alla temperatura di 38°C (il latte artificiale solo all’inizio è caldo, poi diventa freddo e il bambino lo sputa)

  • Olfattive: odore del latte e della pelle del seno materno.

La madre durante l’allattamento:

  • riceve stimolazioni somato-sensoriali che provocano in lei il desiderio di toccare il bambino, conoscerlo, parlargli, coccolarlo, guardarlo e vezzeggiarlo.

  • Avverte una sensazione di serenità psico-fisica che deriva dalla soddisfazione di essere capace di nutrire e gratificare il figlio.

  • Sperimenta sensazioni psico- fisiche intense legate alle molteplici stimolazioni che provengono dalla suzione e che la coinvolgono come madre e come donna, in quanto coinvolgono la parte più intima della sua femminilità e sensualità.

Vantaggi dell’allattamento al seno nella madre

1) riduzione dell’ incidenza delle emorragie del post- partum e più rapida involuzione uterina (ritorno dell’utero alle condizioni precedenti la gravidanza)

Questo è uno dei vantaggi ben noto da molti anni. E’ dovuto al fatto che l’allattamento aumenta la produzione di ossitocina.

C’è un farmaco che si chiama syntocinon, un’ossitocina sintetica che normalmente viene dato nel purpuerio.

Azioni ossitocina:

sul tessuto mammario facilita l’eiezione del latte perché determina la contrazione delle cellule mioepiteliali circolari che si trovano alla base del capezzolo.

sul tessuto uterino provoca una vasocostrizione e una costrizione della muscolatura liscia dell’utero facilitando l’emostasi e aiutando l’utero a tornare alle condizioni pre-gravidiche.

Considerate che l’emorragia post-partum nel passato era una delle cause di mortalità da parto più elevate nella popolazione.

Morivano o di infezione o di emorragia (l’allattamento al seno sicuramente aveva efficacia nel ridurre questa mortalità.)

Arco riflesso della suzione:

durante la suzione viene stimolato l’ipotalamo che stimolerà sia la adenoipofisi, che produce la prolattina, ormone dell’allattamento; che la neuroipofisi, la quale produce l’ossitocina.

2) più precoce ritorno al peso pre-gravidico:

l’allattamento al seno è una vera e propria cura dimagrante, permette di consumare adeguatamente quei 4-5 kg di grasso in più che la donna si trova dopo il parto. Questo è molto importante perché avviene in maniera più rapida e completa.

Bisogna assicurarsi che questo effetto positivo non venga annullato da una vita sedentaria: la donna che allatta deve fare un’attività sportiva moderata, che è anche utile a determinare un aumento della produzione di latte.

Non è vero che l’attività sportiva aumenta i livelli di acido lattico a valori tossici per il lattante (l’aumento non dà problemi al bambino) e non altera il sapore del latte né la sua qualità.

3) ridotto sanguinamento mestruale e aumentato intervallo tra le gravidanze controllo naturale della fertilità della donna

L’allattamento può essere considerato un vero e proprio metodo di controllo naturale della fertilità della donna.

E’ dimostrato che aumenta l’intervallo tra le gravidanze perché mantiene i livelli di prolattina molto elevati che inibiscono l’ovulazione: viene chiamato metodo della amenorrea da lattazione– LAM. La sua efficacia è uguale o superiore al 98% (addirittura più dei contraccettivi orali estro progestinici) se viene assicurato:

  • che non siano passati più di 6 mesi dal parto

  • che non siano ricomparse le mestruazioni

  • che l’allattamento sia veramente esclusivo con intervallo tra le poppate minore di 6 ore (senza nessun altro tipo di liquido somministrato).

Da notare che se le gravidanze sono troppo ravvicinate aumenta il rischio di gravi patologie gravidiche e di malattie per il fegato

4) significativa riduzione del rischio di tumore della sfera riproduttiva in età pre-menopausale

Questo punto ha dato molto valore all’allattamento al seno.

  • minore incidenza del carcinoma delle ovaie: perché l’allattamento è l’unico momento della vita della donna in cui le ovaie non hanno funzione, è un periodo di riposo delle ovaie (per gli elevati livelli di prolattina)

  • minore incidenza del carcinoma della mammella. E’ in funzione sia del numero di mesi di allattamento che dei figli allattati: 4,3% di riduzione del rischio per ogni 12 mesi di allattamento e 7% per ogni nascita.

In tale effetto protettivo sono coinvolti: o l’inibizione ovarica

  • l’aumentata resistenza del tessuto mammario attivatosi durante la lattazione o la modifica dei fluidi mammari

  • la rimozione di eventuali agenti carcinogenici con la lattazione                                                                                                                                                                                                                                                                  

5) Migliore rimenerallizazzione ossea dopo il parto

Questo effetto addirittura coinvolge le donne in età menopausale: si ha una riduzione del rischio di osteoporosi.

L’osteoporosi è meno frequente nel periodo menopausale nelle donne che allattano al seno. Anche l’incidenza della frattura del femore (la maggiore complicanza dell’osteoporosi) è ridotta.

Durante l’allattamento al seno avviene una fisiologica demineralizzazione ossea finalizzata a mettere a disposizione il calcio per la produzione di latte.

Successivamente la mineralizzazione ossea materna viene reintegrata.

C’è un meccanismo omeostatico nelle ossa che si rivela prezioso a lungo termine.

minore incidenza di depressione del post partum (patologia molto frequente)

correlazione positiva tra durata dell’allattamento al seno e la patologia cardiovascolare.

C’è un lavoro recente pubblicato nel 2009 su 136 mila donne in periodo menopausale in cui si è visto che erano ridotte le seguenti patologie:

1) ipertensione arteriosa

  • diabete di tipo 2

  • iperlipidemia

  • altre pato CV

Durata dell’allattamento al seno

Il periodo più critico in cui si verifica un calo dell’incidenza dell’allattamento al seno è verso il terzo mese. In questo hanno un ruolo anche i pediatri che invece dovrebbero favorire l’allattamento al seno di lunga durata: almeno fino al sesto mese in maniera esclusiva.

L’accademia americana di pediatria raccomanda l’allattamento al seno dicendo che il latte materno è il miglior latte che possiamo dare al bambino nel primo anno di vita.

Dopo il sesto mese al bambino basta anche una sola poppata al seno materno.

Però il latte materno dopo il sesto mese non è in grado da solo a coprire i fabbisogni del bambino e quindi è importante iniziare lo svezzamento

Dieta della madre durante l’allattamento

  • il latte e i suoi derivati (yogurt, formaggi etc) sono alimenti da introdurre con prudenza, non più di mezzo litro al giorno. Questo perché le proteine e in particolare la lattoglobulina che è la causa dell’allergia al latte vaccino può far venire l’allergia anche al bambino allattato al seno dalla madre che abusa di latte e derivati. Se la madre o il padre sono soggetti allergici bisogna andare sotto i 200 gr al giorno, quindi se c’è un fattore di rischio va ulteriormente ridotto.

  • Le donne che allattano devono stare attente ad introdurre con prudenza tutti i prodotti contenenti caffeina o sostanze simili alla caffeina che noi chiamiamo xantine e che sono presenti anche in altri alimenti oltre al caffè ad esempio il tè e tutti i prodotti a base di cacao; la coca- cola. Le xantine determinano un’alterazione del ritmo sonno veglia del bambino e si concentrano nel latte materno.

  • L’alcool: andrebbe evitato nell’allattamento perché si concentra nel latte e ne altera il sapore, ha un effetto diuretico che riduce la produzione del latte nella madre e altera nel bambino il ciclo sonno veglia perché deprime il SNC.

  • La nicotina: oltre ad aumentare l’incidenza di SIDS determina effetti letali

Passa nel latte materno, determina una vasodilatazione periferica e può provocare degli shock ipotensivi nel bambino.

Controindicazioni all’allattamento

  • agalattia primaria 1%

  • malattie infettive debilitanti come tubercolosi, tifo, paratifo, brucellosi

  • gravi nefropatie, anemie, cardiopatie, neoplasie

  • psicopatie

  • assunzione di antiblastici

  • immunosoppressori(metotrexate, ciclofosfamide)

  • ansiolitici(diazepam)

  • antiepressivi (amitriptilina)

  • antipsicotici (aloperidolo, clorpromazina)

  • sostanze d’abuso

  • diuretici tiazidici e dell’ansa

  • inibitori della prolattina

  • anticoagulanti

  • analgesici (ergotamina)

  • patologie infettive virali o HIV

  • HBsAG +, ma si allattamento se immunoglobuline anti-epatite B

  • vaccinazione anti-epatite

  • Nessuna controindicazione con HBC (non esiste trasmissione tramite il latte)

Latte di mucca

Per quanto riguarda il latte di mucca volevo solo ricordarvi che è un alimento nocivo sotto il primo anno di vita perché è troppo ricco di proteine e sali minerali e povero di ferro.

Addirittura inibisce l’assorbimento del ferro contenuto in altri alimenti e ancora di più può determinare delle microemorragie intestinali, per cui oggi la tendenza è quella di rimandare l’introduzione del latte di mucca il più tardi possibile.

Il problema della carenza di ferro con l’introduzione precoce del latte vaccino si riflette:

  • sull’anemia

  • sullo sviluppo del SNC: è dimostrato che esiste la possibilità di un ritardo dello sviluppo psicomotorio collegato alla precoce introduzione del latte di mucca.

Latti artificiali

I latti formulati sono prodotti a partire dal latte vaccino e sono modificati nella loro composizione allo scopo di avvicinarla il più possibile a quella del latte materno e di renderla adatta alle caratteristiche digestive e metaboliche del lattante

  • latti di partenza: rispetto al latte vaccino viene aumentato il rapporto siero proteine/caseina e ridotta la quantità di proteine. si aumenta la quantità di acidi grassi polinsaturi e in particolar modo quelli essenziali si aumenta il contenuto di vitamine e oligoelementi si riduce Na Ca K Cl

  • latti di proseguimento: più simile a quello vaccino, ma con riduzione di proteine e sodio. Aumento di lattosio e acidi grassi essenziali, ed eventualmente arricchito co Fe,rame, zinco, vit D e K

Si può proporre al bambino un allattamento artificiale esclusivo o una forma mista (prima offro quello materno e poi quello artificiale nello stesso pasto, non è consigliata l’alternanza, qudini un pasto materno e uno artificiale)

Razione alimentari 150 g x peso del bambino in Kg Fabbisogno calorico di 130 kcal/Kg/die nel neonato pretermine

120 Kcal/Kg/die nel neonato a termine

110 Kcal/Kg/die a 1-3 mesi

100 Kcal/Kg/die a 4-12 mesi

Si distinguono latti liquidi e latti in polvere (un misurino raso in 30 ml acqua)