1/1

[ic_add_posts ids=’2041′]

Appendicite

Definizione

Nella patogenesi dell'appendicite viene data molto importanza alla occlusione del lume che, come abbiamo detto, ha un calibro ridotto e quindi predisposto all'ostruzione.

A tale ostruzione contribuiscono diverse cause:

coproliti: piccole concrezioni fecali (gr: κοπρὸς: sterco e λιθος:pietra)

corpi estranei: noccioli (uva, ciliegie, peperoni), parassiti intestinali (ossiuri)

tessuto linfatico: per la caratteristica di questo tessuto di aumentare di volume per iperplasia come reazione alle molte noxae patogene (lat. noxa: danno; gr.πάθος: malattia; γένεσις: origine) che colpiscono l'organismo.

compressione: da briglie aderenziali, da tumori.

Eziopatologia

Il lume appendicolare, per quanto virtuale, contiene abitualmente una flora microbica di origine alimentare che viene periodicamente espulsa con i movimenti peristaltici propri anche dell'appendice.

In caso di ostruzione ciò non avviene e i germi, rimasti segregati, possono moltiplicarsi e virulentarsi dando luogo ad una infezione locale che evoca, da parte dell'organismo, una risposta infiammatoria.

La sequenza degli eventi può essere schematicamente così riassunta:

Fase catarrale.

• In cui i tessuti diventano edematosi

• Il lume si riempie di secrezioni mucose.

• Si determina un aumento della pressione esercitata sulle pareti del viscere.

• L'infezione è ancora circoscritta e il peritoneo non è ancora coinvolto.

• L'appendice si presenta rossa, tumefatta, con i vasi arterosi dilatati e ben visibili.

Fase flemmonosa.

• La pressione esercitata sulle pareti provoca la trombosi dei vasi in esse contenuti con formazione di micro erosioni e piccole aree di necrosiattraverso le quali l'infezione si fa strada raggiungendo lo strato esterno sieroso.

• L'organo si presenta di colorito violaceo, spesso con la punta ingrossata, ricoperta di un essudato grigiastro.

• Il coinvolgimento peritoneale è testimoniato da un essudato sieropurulento.

Fase gangrenosa.

• L'appendice assume un colorito grigio verdastro e presenta ampie aree necrotiche e frequentemente perforate con fuoruscita di materiale purulento e fecaloide.

• Il peritoneo circostante che ha perduto il suo colorito roseo e la sua normale lucentezza appare coperto di essudato denso maleodorante e di membrane fibrinose.

Queste tre fasi non hanno tempi di evoluzione certi e non è raro vedere che un'appendicite acuta esordisce direttamente con un quadro perforativo: appendicite acuta fulminante.

Nei casi più gravi ed inveterati può risultare invisibile perché completamente circondata e ricoperta dalle strutture mobili addominali (epiploon, anse dell'intestino tenue, mesentere) che coinvolte nel processo infiammatorio sono corse incontro all'appendice formandole intorno una sorta di involucro, di barriera, capace di isolarla dal resto dell'addome. Questa massa viene indicata con il termine di piastrone appendicolare ed ha una funzione estremamente utile. Nel caso infatti di perforazione dell'appendice il contenuto settico fuoruscito rimarrà circoscritto all'interno di questa sacca (con conseguente peritonite locale) senza venire a contatto con la cavità addominale libera ove provocherebbe una ben più grave peritonite generalizzata.

L'appendicite acuta può presentarsi con una sintomatologia tipica ma il più delle volte si presenta con quadri clinici anche molto fuorvianti.

Dolore:

◦ è un sintomo sempre presente ma con caratteri diversi e soprattutto con sede variabile.

◦ Alcune volte l'appendicite può esordire con un dolore in sede epigastrica o mesogastrica che successivamente si localizza alla fossa iliaca destra, sua sede anatomica normale.

Altre volte il dolore è localizzato in sedi anche molto distanti:

può simulare una colicabiliare o renale destra (appendice retrocecale ascendente)

può simulare una patologia vescicale o ginecologica (appendice pelvica).

 

NauseaVomitoAnoressia: sono presenti in misura diversa e assumono scarsa rilevanza diagnostica rispetto al dolore.

Disturbi dell'alvo: alvo precocemente stitico, poi chiuso ai gas

Febbre: di solito non è elevata con valori intorno ai 38 °C. (non sempre presente)

Nei casi tipici la diagnosi di appendicite non pone problemi particolari.

• Il riscontro di un dolore vago in sede epigastrica successivamente localizzato in sede ileo-cecale e accompagnato da anoressia, nausea e vomito depone per un attacco acuto.

• È importante anche l'alterazione contestuale di alcuni parametri di laboratorio. In particolare deve essere presente una leucocitosi neutrofila significativa. L'entità dei valori che possono andare:

◦ da 10-19.000 comunque non rispecchia sempre la gravità del quadro clinico

◦ > 20.000 possono essere indicativi di una peritonite conseguenza della perforazione dell'organo.

La ricerca della dolorabilità in alcuni punti specifici o la positività di determinate manovre può fornire indicazioni importanti:

Manovra di Blumberg. Questo manovra consiste nel poggiare delicatamente le dita della mano sulla parete addominale del paziente affondandola gradualmente (prima fase) e sollevandola poi di colpo (seconda fase). Si dice positiva se il dolore che il paziente avverte durante la prima fase della manovra e che è modesto, nella seconda fase aumenta di intensità diventando violento.

Manovra di Rovsing. Con le dita e il palmo della mano si esercita una pressione sull'addome a livello della fossa iliaca sinistra. Quindi la mano viene spostata progressivamente verso l'alto a comprimere il colon discendente. Se la manovra evoca dolore nella fossa iliaca destra si dice positiva ed è un segno, incostante, di appendicite acuta.

Pressione su punti specifici. La pressione in corrispondenza del punto di McBurney è dolorosa in caso di appendicite acuta. Quella nello scavo del Douglas, raggiungibile nella donna con una esplorazione vaginale e nel maschio con quella rettale, suscita dolore vivo in caso di peritonite.

Il punto di McBurney è un punto di repere situato a livello del primo terzo della linea che idealmente congiunge laspina iliaca anteriore superiore destra e l'ombelico.

Se la pressione di tale punto evoca dolore nel paziente può essere sospettata un'appendicite acuta.

 

VARIANTI ANATOMICHE

ANATOMIA

L'appendice vermiforme possiede: “un mesenteriolo dell'appendice vermiforme”, un arteria appendicolare. Si diparte dal cieco, che continua nel colon ascendente

clip_image009

Segno dello Psoas (retrocecale)

Segno dello psoas (l’estensione dell’arto inferiore dx con px in decubito laterale sx provoca

dolore irritazione m. psoas per localizzazione retrocecale appendicolare)

 

Segno dell’otturatorio (pelvica)

La rotazione interna della coscia dx flessa a pz supino risulta dolorosa: risulta dolorosa se l’infiammazione è in prossimità della pelvi

Segno del Douglas

Esplorazione rettale/vaginale provoca dolore alla palpazione del recesso del Douglas (appendicite pelvica, ascesso pelvico, peritonite diffusa)

clip_image010clip_image011

Retrocecale

• Focolaio infiammatorio a contatto con il M. Ileopsoas, uretere e retroperitoneo.

◦ Dolore irradiato posteriormente: dolore lombare con i segni di irritazione del muscolo ileo-psoas ( positività del segno dello psoas).

◦ Dolore alla flessione della coscia destra

clip_image012

◦ Spiccata dolenzia alla palazione bi-manuale fossa iliaca destra con paziente sul fianco sinistro. (per la compressione)

◦ Sintomi a carico dell'apparato urinario (d.d. Colica ureterale): Disuria [[La disuria consiste nell'emissione di urine con difficoltà, non necessariamente accompagnata da dolore; in questo caso sarebbe più corretto parlare di stranguria. ]] e modesta ematuria;

Il segno di Rovsing (dolore, avvertito in fossa iliaca dx, quando si esegue una palpazione profonda in fossa iliaca sx) suggerisce la possibilità di un'appendicite.