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Definizione

“L’asma è un disordine infiammatorio cronico associato ad un’ ostruzione variabile e reversibile delle vie aeree e ad un’ ipereattività bronchiale” Si presenta con episodi ricorrenti di sibilo toracico (wheezing), tosse, difficoltà respiratorie e senso di costrizione toracica

Caso clinico 1

Una bambina di 4 anni, Vittoria, da un paio di anni soffre di broncospasmo ricorrente, quest’ anno è aumentata la frequenza con almeno 2 episodi al mese da Settembre ad oggi, ogni episodio dura 2-3 giorni con coda di tosse, tutti certificati dalla pediatra curante. Durante gli episodi, la bambina assume un puff (spruzzo) di salbutamolo (pesa 18 kg [75° centile] ed è alta 101 cm [40° centile]) e uno di fluticasone 50 mattino e sera tramite distanziatore. Gli episodi di asma sono preceduti da raffreddore, spesso ma non sempre. Non presenta asma dopo sforzo fisico. Non si è mai recata in pronto soccorso né tantomeno è stata mai ricoverata a causa della sua asma. Viene sottoposta a dei test cutanei, definiti Prick Test, che si attuano ponendo una goccia di liquido allergenico presente all’interno di flaconcini e poste sull’avambraccio della bambina,e tramite la goccia,si punge la cute della bambina senza andare oltre il derma (1mm).

Tramite essi possiamo andare a vedere se la paziente è sensibilizzata a qualcuno di questi test, e ciò che risulta è :

  • Dermatophagoides pter = positivo (diametro medio del pomfo 7 mm)

  • Mix graminacee = negativo

  • Alternaria = negativo

  • Parietaria = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)

  • Olivo = negativo

  • Cipresso = negativo

  • Epitelio di gatto e di cane= negativo

  • Controllo negativo = negativo

  • Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)

Diagnosi

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Sappiamo tramite anamnesi che la bambina ha avuto questi episodi ricorrenti; la prima cosa che dobbiamo capire è se tali episodi sono reversibili, o spontaneamente o tramite l’uso di broncodilatatori. Convenzionalmente, si è deciso di definire asmatico colui che ha presentato almeno 3 episodi di sintomi asmatici. Ma non è che abbia molta importanza pratica

Diagnosi Differenziale

Il fatto che gli episodi siano reversibili è molto importante per fare diagnosi differenziale con altre patologie che possono dare bronco-ostruzione, ma non sono reversibili

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Caso clinico 2

Frederika è una bambina di 10 anni affetta da asma persistente, diagnosticata all’età di 5 anni ( dg gen 2007), che necessitava dosaggi farmacologici sempre più alti, trattata con cortisonici inalatori bd (flixotide 125 mcg) fino a settembre 2008 quando la bambina viene ricoverata in TIP per stato di male asmatico. Modifica la terapia di fondo aggiungendo l ’antileucotrienico al cortisonico inalatorio bd (flixotide + singulair).

Successivamente (2009) 2 ulteriori ricoveri in TIP per stato di male asmatico, inizia terapia con cortisonici inalatori md + beta2-long-acting ( Aliflus 25/125 mcg 2 spruzzi die) .

Faceva inoltre:

  •  Salbutamolo > 1 volta al mese
  • Frequenti visite presso pediatra curante per crisi asmatiche
  • Numerosi accessi presso DH di allergologia
  • 2 ricoveri in Ped 2
  • Occasionali cicli di cortisonici per via orale

Nel Settembre 2011 Frederika viene rivalutata presso il DH di allergologia pediatrica per una nuova esacerbazione asmatica (difficoltà allo sforzo, risvegli notturni per tosse). Negli ultimi giorni aveva sospeso la sua terapia abituale (Aliflus 25/125 2 spruzzi die) e intrapreso trattamento con

Bentelan e aerosol con Clenil A e Broncovaleas. Frederika presenta sibili diffusi, è tachipnoica e tachicardica; viene sottoposta a PFR e test di broncoreversibilità che mostrano una FEV1 ,che è il principale parametro spirometrico, molto bassa, 29%, nonostante la dose di carico di salbutamolo. Viene quindi ricoverata in pediatria, dove infine si scopre che la bambina è affetta da acalasia dell’esofago che appare dilatato (ectasico) in tutto il suo decorso (dimensioni assiali massime 24 x 20 mm), con ristagno di fluidi e materiale endoluminale fino al terzo superiore, che determinava frequenti rigurgiti e passaggio di materiale nelle vie aeree superiori, causando l’irritazione chimica delle stesse, portando a una patologia polmonare cronica [referto HRTC torace: Alterazioni diffuse e bilaterali delle vie aeree sostenute da ispessimento dell’interstizio perilobulare, più evidente a carico del lobo medio, della lingula con associate iniziali bronchiectasie ed interessamento delle piccole vie aeree, con aree di bronchiolite ad albero in fiore. Presenza di vaste aree di intrappolamento aereo con oligoemia a mosaico più evidente nelle scansioni eseguite in ESP (segmenti apicale e dorsale del LSD ed apico dorsale del LSS, lobo medio e lingula e segmenti basale mediale e posteriore dei LI)] Quindi, per Frederika, la mancanza di reversibilità ha fatto dubitare della pregressa diagnosi di asma.

Caso clinico 3

Leonardo, 11 anni, presenta da almeno da 2 anni crisi accessuali di tosse secca, in particolare dopo uno sforzo fisico.

Viene inviato da Salerno per valutazione con esclusione di asma.

  • Infatti è sensibilizzato nei confronti dell’ acaro

  • Ma non risponde al salbutamolo

  • Mai apprezzato broncospasmo durante le visite

  • Ha eseguito prove di funzionalità respiratoria a riposo e TAC toracica, risultate normali

Pochi giorni dopo presenta una crisi di tosse accessuale accompagnata da manifestazioni cutanee definite poi come orticaria. Si reca al pronto soccorso, lì diagnosticano anafilassi e gli vietano l’ assunzione di cacao, fragole e frutta secca; Leonardo aveva mangiato cibi soliti due ore prima, e non erano compresi cacao, fragole e frutta secca.

Il 31 Gennaio 2013 Leo fa il suo ingresso in ambulatorio, poi in DH e si scopre che:

  • Esegue le inalazioni dagli spray predosati senza adoperare il distanziatore

  • Assume 2 spruzzi di Ventolin alla volta e pesa 51 kg

  • Le manifestazioni cutanee erano costituite da eritema non pruriginoso e senza pomfi, nella parte alta del torace e al volto (la stessa manifestazione che lo accompagna, come accade alla madre, nei momenti di difficoltà-tensione)

  • La sua spirometria a riposo (come l’ unica fatta in precedenza) è normale, ma dopo

lo sforzo si assiste alla caduta del FEV1 del 20% e alla comparsa di broncospasmo

  • Il test di broncodilatazione, dopo la somministrazione di 10 spruzzi di Ventolin tramite distanziatore, mostra una normalizzazione del FEV1 e la scomparsa del broncospasmo

Leo, dunque, è affetto da asma, con una frequenza dei sintomi settimanali, il problema era dato dal fatto di non usare il distanziatore, in modo tale che il bambino non lo spruzzava nei momenti di inspirazione e se lo spruzzava solo sul cavo orale, rendendo quindi inutile la terapia, e dalla non attenta valutazione e gestione da parte del suo pediatra.

Sono stati creati, proprio per rendere più facile al bambino utilizzare questi spray, vari tipi di distanziatori, i quali dirigono più facilmente lo spruzzo e inoltre rallentano la velocità così che il bambino possa più facilmente coordinare inspirazione e inizio getto del gas.

Epidemiologia ed eziopatogenesi

La prevalenza dei sintomi asmatici raggiunge il 30% in alcuni paesi (UK, Australia)

L’infiammazione cronica rende le basse vie aeree iperresponsive a ciò si associa un’ostruzione legata alla presenza di tappi di muco e alla broncocostrizione stessa.

Distinguiamo fattori di rischio individuali –> predisposizione genetica, sesso, etnia che possono favorire o proteggere il soggetto.

E fattori di rischio ambientali –> esposizione ad allergeni, infezioni, fumo, stato socieconomico. Questi elementi possono influenzare la suscettibilità individuale, possono essere causa di esacerbazione degli attacchi o possono essere causa del persistere dei sintomi.

L’atopia, ovvero la predisposizione alla risposta immunologica IgE mediata ai comuni allergeni ambientali, è il fattore identificabile più importante nello sviluppo dell’asma

Ricordiamo che anche un’infezione da VRS nel primo anno di vita si associa ad un rischio aumentato di wheezing sia occasionale che ricorrente

Classificazione

L’asma sostanzialmente si divide in:

  • Intermittente

  • Persistente: che a sua volta si divide in –lieve

  • moderata -grave

Ciò si va determinando a seconda del numero e della severità dei sintomi in assenza di terapia. La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità.

STEP 1 intermittente

SINTOMI

< 1 volta/settimana Asintomatico e con normale PEF tra gli attachi

SINTOMI NOTTURNI

< 2 volte al mese

FEV1 o PEF

> 80% predetto Variabilita PEF < 20%

STEP 2 Persistente lieve

SINTOMI

>1volta/settimana ma < 1 volta / giorno

SINTOMI NOTTURNI

> 2 volte al mese

FEV1 o PEF

> 80% predetto,Variabilità PEF 20 – 30%

STEP 3 Persistente moderato

SINTOMI

Quotidiani attacchi che limitano l’attività

SINTOMI NOTTURNI

>1 volta alla settimana

FEV1 o PEF

60 – 80% predetto, variabilità > 30%

STEP 4 Persistente grave

SINTOMI

Continui Attività fisica limitata

SINTOMI NOTTURNI

Frequenti

FEV1 o PEF

< 60% predetto , Variabilità PEF > 30%

E’ fondamentale ricordare che l’asma intermittente non merita una terapia di fondo, terapia che deve essere iniziata dal secondo gradino, ovvero dall’asma persistente lieve, quella con sintomi più frequenti di una volta a settimana ma meno di una volta al giorno.

Nel bambino “scolare” non dovete contare come sintomi solo i problemi scatenanti durante una crisi asmatica grave; nel caso di Leonardo, ad esempio, dovete anche mettere in conto le crisi di tosse accessuale, soprattutto sotto sforzo, dovete tener conto della mancanza di aria, della necessità da parte del ragazzino di farsi due spruzzi di Ventolin… questi sono tutti segni e sintomi importanti che possono indirizzare verso una diagnosi di asma persistente.

I bambini più piccoli, “pre-scolari”, con meno di 6 anni, hanno invece una sintomatologia caratterizzata da episodi di asma più consistenti ma più diradati; allora, invece di usare la classificazione (slide sopra), nei bambini pre-scolari si contano gli episodi acuti di asma e si decide di dare una terapia farmacologica di fondo se ha 3 episodi acuti in 3 mesi, quindi uno al mese, o se ne ha 1 grave cioè quando c’è stata la necessità di dare una ossigenoterapia durante il trattamento o se si è resa necessaria l’ospedalizzazione.

LG GINA 2011 –> in a child with intermittent wheezing episodes… If a detailed history suggests the diagnosis of asthma, and wheezing episodes are frequent (eg 3 in a season) regular controller treatment should be initiated (EVIDENCE D). Regular controller treatment may also be indicated in a child with less frequent but more severe episodes of viral induced wheeze (severe means O2 need or Hospitalization)

NB: Ricapitolando, il trattamento di fondo va dato

  • nei bambini scolari con asma persistente

  • nei bambini piccoli con 3 episodi di asma acuta in 3 mesi

  • nei bambini piccoli che hanno avuto un episodi grave di asma

Diagnosi

Fondamentalmente clinica:

  • anamnesi familiare positiva per asma o atopia

  • anamnesi personale positiva per atopia (dermatite atopica ecc)

  • storia di sibili espiratori, tosse, difficoltà respiratoria che peggiorano di notte o che migliorano dopo la somministrazione di antistaminici o broncodilatatori Rx torace per escludere altre condizioni quali fibrosi cistica, polmonite.. Nei bambini oltre 5 anni si avvale anche delle prove di funzionalità respiratoria

Trattamento

Il trattamento dell’asma è a scalini

Indipendentemente dal tipo di asma persistente che ci troviamo di fronte la prima scelta farmacologica sono gli steroidi per via inalatoria dati con bomboletta e distanziatore.

Se il bambino, soprattutto se in età pre-scolare, non risponde in maniera adeguata ai corticosteroidi, possiamo fare due cose:

1. LTRA (antagonisti dei recettori dei leucotrieni) in monoterapia (resto nel primo scalino);

2. Salire di un gradino e scegliere se associare ICS + LABA oppure ICS + LTRA

3. Dare due ICS in associazione è un’altra possibilità, ma sebbene questa linea guida la da come prima scelta, io vi dico che nei bambini con età inferiore ai 4 anni sarebbe meglio non esagerare con i corticosteroidi.

Noi utilizziamo molto volentieri gli steroidi, però sotto i 500 gr/die complessivi; inoltre vi è probabilità che il bambino asmatico utilizzi i corticosteroidi anche per altri motivi (es.acne o dermatite allergica), si può arrivare ad una quantità per cui possano apparire effetti avversi.

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I cromoni sono stati abbandonati a seguito dei risultati di uno studio CAM-STATI (?) che hanno mostrato come i cromoni avessero lo stesso effetto del placebo rispetto all’efficacia dei corticosteroidi (3 gruppi di pazienti: steroidi, placebo, cromoni). Tuttavia nelle linee guida ci sono i cromoni e anche la teofillina, sono segnati in piccolo, perché alcuni paesi non possono permettersi gli steroidi che costano di più.

Qui sono indicati i corticosteroidi solitamente più usati e i loro dosaggi; vi faccio notare che il Fluticasone è molto comodo da imparare a memoria, perché non ha differenze per età e inoltre è stato molto studiato per la sicurezza, sappiamo che sopra i 500 mg può dare effetti avversi, mentre per gli altri non abbiamo info così certe sulla sicurezza. Comunque i farmaci che più consiglierei sono Fluticasone e Flunisonide.

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Gli obiettivi del trattamento

1. Prevenire la cronicizzazione dei sintomi

2. Prevenire l’esacerbazione dei sintomi

3. Mantenere normali livelli di attività

4. Mantenere normale o quasi la funzionalità respiratoria

Dopo la valutazione iniziale, il trattamento farmacologico si fonda su diversi “scalini” a seconda del livello di controllo dei sintomi asmatici. Se il controllo dei sintomi non è raggiunto dopo 1-3 mesi di terapia è necessario passare allo scalino successivo, dopo ovviamente essersi accertati della corretta modalità di assunzione della terapia in atto e della adesione del paziente. Se nell’arco di almeno 3 mesi si è raggiunto un controllo soddisfacente della sintomatologia è possibile considerare di passare allo scalino inferiore di trattamento. Dopo un’esacerbazione della sintomatologia clinica è preferibile un intervallo più breve di tempo di monitoraggio, che dovrebbe esser proseguito/intensificato anche dopo aver eseguito uno «stepping down» o dopo la sospensione della terapia (devo comunque rivederlo dopo un paio di mesi perché potrebbe avere delle ricadute.) Per valutare il bambino ad ogni controllo e decidere in merito alla terapia ci basiamo sulle linee guida GINA 2009 che identificano i livelli di controllo dell’asma.

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Gestione non farmacologica

  • Educare le famiglie a riconoscere i segni e sintomi asmatici e la loro gestione

  • Evitare l’esposizione a fattori di rischio: allergeni ambientali e sostanze irritanti andrebbero eliminate; limitare l’uso di farmaci che possono scatenare attacchi (aspirina, Fans); modulare la terapia per ridurre gli attacchi asmatici associati ad esercizio fisico.

 

Riacutizzazioni

Episodio acuto o subacuto caratterizzato da un incremento progressivo dei sintomi asmatici associato ad un’ostruzione delle vie aeree. Le riacutizzazioni possono essere di gravità variabile, in genere sono identificate come lievi, moderate, gravi, a seconda della sintomatologia clinica Fondamentale da imparare a memoria è la classificazione di gravità dell’asma acuta guardando l’asma lieve potete vedere che alla fine è tutto normale l’unica cosa che sentiamo è un sibilo a fine espirazione; tutto ciò alla fine è sempre un reperto occasionale. Se un bambino vi viene portato in ospedale per difficoltà respiratorie non potrete mai classificarlo come asma lieve, ma almeno moderato. Nel caso in cui il bambino non parla perché è impegnato a respirare, lo dovete già classificare come grave.

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Gestione di un attacco d’asma acuta

  • si raccomanda l’uso del Salbutamolo (SABA) per via inalatoria (tramite distanziatore) al dosaggio di 2-10 puffs (200-1000 µg), da ripetere ogni 20 minuti per la prima ora.

Io vi posso dire comunque che se ciò non bastasse, nonostante le linee guida non lo indichino, io in una situazione acuta mi posso permettere di arrivare anche fino a 15-20 puff; possono dare qualche piccolo effetto collaterale, come tremori, però nel caso di un’asma grave primario è risolvere l’asma.

  • L’aggiunta di Ipatroprio Bromuro per via inalatoria può portare ad un ulteriore miglioramento della sintomatologia clinica, nei casi severi o refrattari al salbutamolo. 250mcg/dose da ripetere ogni 20-30 min

  • Cosi come la supplementazione di ossigeno se SO2 < 92% o attacco d’asma life threatening (silenzio repsiratorio, cianosi, ipotensione)

  • I corticosteroidi per via orale sono molto efficaci se dati tempestivamente negli attacchi moderati severi. La dose raccomandata è Prednisolone 1-2 mg/Kg/die, fino a 20 mg nei bambini < 2 anni e fino a 60 mg nei bambini più grandi, per una durata di 3-5 giorni se necessario

  • Non ci sono evidenze a favore degli steroidi inalatori. Tuttavia i bambini che li usano in terapia di fondo non devono interromperla

  • Adrenalina in caso di anafilassi e angioedema

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Indicazioni per il ricovero

  • Insufficienza respiratoria

  • Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatore

  • SaO2 <92%, in particolare dopo trattamento broncodilatatore

  • PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore), in particolare dopo broncodilatatore

  • Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelectasie, polmonite)

  • Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con “asma instabile”, con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento

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[LG SIP]

Le cose che vi chiedo di ricordare sempre:

1. Per pensare all’asma devi sentire il broncospasmo e dimostrare la sua reversibilità (almeno assicurati che l’ abbia fatto un altro medico)

2. Per decidere se prescrivere una terapia di fondo, valuta la frequenza e la gravità dei sintomi

3. Se necessario, inizia la terapia di fondo con uno steroide somministrato per via inalatoria (come prima scelta)

4. Cura l’asma acuta con il salbutamolo somministrato per via inalatoria a dosaggio adeguato e, se necessario, con il cortisone per via orale a dosaggio adeguato

Tornando a Vittoria:

  • Vista la frequenza degli episodi asmatici si suggerisce di iniziare prevenzione farmacologica con fluticasone 50 (due spruzzi al mattino e uno alla sera) per i prossimi 3 mesi Inoltre, poiché la causa degli episodi è spesso una infezione virale, si suggerisce di iniziare OM-85, una bustina pediatrica al giorno (Razi et al, 2010)

  • Gli episodi acuti andranno trattati con almeno 4 spruzzi di Broncovaleas spray alla volta, per esempio 2-3 volte al giorno, sempre tramite distanziatore

  • Controllo ambulatoriale tra 3 mesi