Definizione

Le cisti renali sono estroflessioni sacciformi simili a piccoli sacchetti che tendono ad accrescersi progressivamente riempiendosi di liquido. La gravità del quadro clinico è molto variabile: può essere associato a disturbi gravi che possono alterareprofondamente la funzione renale o più comunemente,essere asintomatiche, cisti renali semplici.

Classificazione delle malattie cistiche

  • Displasie renali.

  • Rene multicistico.

  • Malattia policistica renale.

  • Rene policistico autosomico dominante dell'adulto (ADPKD).

  • Rene policistico autosomico recessivo del bambino (ARPKD).

  • Cisti renale semplice. 

  • Cisti renale multiloculare.

  • Cisti renale di origine.

  • Infiammatoria (TBC,echinococco).

  • Neoplastica. à si può sviluppare a partire da una cisti semplice e di fatto se il paziente ha un’età superiore ai 50 anni e se ha due cisti semplici,il follow-up prevede comunque un esame ecografico ogni anno perché non invasivo

  • Traumatiche.

  • Cisti extraparenchimale.

  • Pielogenica (diverticolo caliceale).

  • Parapielica.

  • Perinefrica.

  • Malattia policistica in paziente con insufficienza renale cronica. 

 

Cisti renale semplice

Sono la forma di malattia cistica più frequente in assoluto. E' una malattia strettamente legata all'età: dopo i 50 anni la prevalenza è superiore al 50% mentre dopo gli 80 anni la prevalenza sale a circa il 100%. Inoltre, le cisti possono essere solitarie (80%), multiple (20%) o bilaterali (5%). In genere sono asintomatiche e raramente si possono manifestare con dolore al fianco/quadrante superiore dell’addome se di dimensioni molto grandi o con macroematuria. Possono complicarsi in diversi quadri clinici come ostruzione caliceale con conseguente idronefrosi, ipertensione renino-dipendente (ipertensione nefrovascolare monolaterale). Quello che accade è che la cisti diventa talmente grande da comprimere i vasi riducendone il flusso aumentando la liberazione di renina con azione ipertensiva. Un'altra possibile complicanza è rappresentata dalle infezioni; il liquido contenuto all'interno della cisti è un ottimo "terreno di coltura" per la crescita batterica.

Dal punto di vista diagnostico è necessario eseguire prima un' ecografia e poi eventualmente una TAC. All’ecografia hanno un aspetto anecogeno per via del liquido contenuto al loro interno, è possibile riscontrare l'assenza di sedimenti, la presenza di pareti anteriori e posteriori sottili e nette e di rinforzo acustico. Alla TAC si osserva una densità simile all’acqua, pareti sottili/impercettibili, netta separazione dal parenchima renale, nessuna variazione significativa della densità dopo contrasto (sinonimo di una vascolarizzazione non importante e quindi non neoplastica).

In genere in questi casi la terapia si basa sull'osservazione del paziente facendo attenzione alla velocità di crescita della cisti. Infatti se il paziente ha una sola cisti semplice asintomatica,si fa solo il follow-up nel tempo; se il paziente presenta invece delle complicanze (febbre, macroematuria),si può intervenire sclerotizzando la cisti tramite percutanea ossia si punge la cisti con metodica TAC-guidata, la si svuota e si sostituisce il liquido che c’è all’interno con sostanze con attività sclerotizzante per evitare che la cisti si riformi. Se intervenissimo chirurgicamente oltre alla cisti rimuoveremmo anche parte del parenchima renale e quindi almeno inizialmente si cerca di essere conservativi soprattutto se il paziente ha un’insufficienza renale preesistente.

 

Malattia policistica renale autosomica dominante

La malattia policistica renale a trasmissione autosomica dominante è la più rilevante delle malattie cistiche renali, segnalata, in quanto a prevalenza, come terza causa di dializzazione del paziente. Si distinguono, peraltro, due diverse forme, causate dal coinvolgimento di geni diversi ed aventi perciò differente fenotipo: rispetto alla forma ADPKD1, quella ADPKD2 presenta una progressione più lenta, oltre ad un contemporaneo e rilevante interessamento del fegato (talora prevalente anche rispetto all’aspetto renale).

Fisiopatologia

Dai recenti studi sulle proteine, è emerso che le ciglia, considerate dapprima come strutture vestigiali, sono in realtà dei meccano-recettori, capaci di essere stimolati dal flusso renale e dalla concentrazione di alcuni metaboliti in esso contenuti. Se attivati essi inaugurano una via di signaling dal lume tubulare all’ambiente cellulare interno, che provoca delle modificazioni sulla stessa cellula. In questo senso, ad esempio, alcune proteine delle ciglia delle cellule tubulari (es. policistina-1, policistina-2) hanno la capacità di avvertire stimoli e trasdurli; se il segnale non è correttamente trasdotto, tuttavia, la cellula può ricevere un'eccessiva stimolazione con conseguente proliferazione incontrollata; inoltre, tra le conseguenze possibili, vi è anche una differente polarizzazione della cellula tubulare renale, con i trasportatori di membrana e le proteine di adesione, che si trovano normalmente sul versante vasocellulare, che si spostano dunque altrove. Può quindi accadere che le cellule inizino a proliferare senza alcun controllo, finendo per determinare ostruzione del tubulo, requisito essenziale per la formazione delle cisti; se a ciò si unisce la errata polarizzazione epiteliale, si può inoltre avere un alterato posizionamento di alcuni trasportatori (pompe Na+/K+ ATPasi), i quali divengono luminali e provocano ingresso di Na+ ed H2O nelle cellule, con formazione della cisti dal contenuto liquido. 

In realtà, solo l’1% dei nefroni risulta generalmente interessato dalla mutazione somatica. La malattia, dunque, richiede, anche nel soggetto predisposto, una seconda mutazione tale da far degenerare la situazione e promuovere la formazione delle cisti. A questo punto, è utile comunque chiedersi come sia possibile che, malgrado la grande capacità compensatoria del rene, la compromissione dell’1% dei nefroni sia capace di causare la degenerazione dell’intero organo; in questo senso, pare che la formazione delle cisti in un punto localizzato sia capace di determinare un danno al tubulo-interstizio, con progressivo coinvolgimento di tutti gli altri nefroni. Con le dovute differenze, dovute alla diversità delle proteine coinvolte, si ritiene che questo sia il meccanismo basilare di tutte le patologie policistiche renali.

Clinica

Le manifestazioni esordiscono generalmente intorno alla IIIª-IVª decade di vita, benché le alterazioni renali siano presenti sin dalla nascita ed evolvano progressivamente; molto più rari sono i casi di patologia osservata già nei bambini. Le caratteristiche essenziali della patologia sono:

  • trasmissione autosomica dominante;
  • il 25% dei casi non presenta familiarità, imputabile a mutazioni de novo;
  • entrambi i reni risultano essere coinvolti; 
  • l’organo presenta un volume aumentato e risulta anche palpabile; la forma è sostanzialmente conservata, anche se maggiormente bitorzoluto, definito rene “a sacco di noci” ; 
  • le cisti possono essere sia midollari che corticali (al contrario di quanto accade per l’ARPKD e per la nefronoftisi, laddove esse si localizzano esclusivamente a livello midollare);
  • il tessuto renale interposto tra le cisti è normale od al massimo fibroso, ma non vi è assolutamente presenza di displasia; 
  • la patologia presenta importanti caratteristiche sistemiche (nel 30% dei casi si associa a cisti epatiche, nel 10% dei casi a cisti pancreatiche); la presenza di cisti epatiche, soprattutto in assenza di una familiarità accertata, è un fattore che facilita indubbiamente la diagnosi; 
  • si associano anomalie del distretto cardiovascolare, quali il prolasso della mitrale e gli aneurismi cerebrali (10-22% dei casi), con correlato un elevato rischio di emorragia sub aracnoidea; può esser utile sapere se in famiglia sono stati osservati casi di morte improvvisa dovuti ad eventi cerebrovascolari;
  • si associano patologie del distretto gastrointestinale, quali diverticolosi, ernie addominali, ernie inguinali e diastasi del retto per lassità legamentosa.

Diagnosi

E' possibile porre diagnosi di ADPKD in queste situazioni: 

  • analizzando la storia familiare del paziente; laddove, infatti, vi siano parenti affetti, si è orientati spontaneamente a fare tutti i controlli per scongiurare la presenza della patologia; in questo senso, è comunque controindicata una diagnosi eccessivamente precoce, visto che essa può condizionare fortemente la qualità della vita del soggetto e non fornisce alcun vantaggio sostanziale (non è infatti disponibile alcuna terapia per fronteggiarla o rallentarla);
  • riscontro occasionale quando il paziente esegue un esame strumentale per altri motivi;
  • in presenza di dolore, il quale non dipende però direttamente dalla malattia policistica, bensì da condizioni favorite dalla presenza di quest’ultima (pielonefrite, nefrolitiasi da calcoli di urato, emorragia, diverticolite, aneurisma addominale aortico, nefromegalia). In presenza di uno di questi fenomeni, il dolore può assumere chiaramente delle caratteristiche particolari: ad esempio, il dolore da pielonefrite è puntorio ed associato a febbre (vista la natura infettiva del problema); il dolore da nefromegalia, invece, è dovuto ad alterazione della meccanica della colonna vertebrale ed è da inquadrare come lombalgia.

A parte il dolore, gli altri sintomi riscontrabili comprendono: macro/microematuria; ipertensione (che si registra nel 50-70% dei casi); eritrocitosi. L’insufficienza renale cronica può rappresentare la condizione di esordio solo quando l’evoluzione della malattia è avvenuta senza alcuna diagnosi; nel 50% dei casi, è sviluppata IRC senza che essa sia terminale. All’interno della medesima famiglia, possono esser presenti soggetti che hanno sviluppato rapidamente la malattia ed altri che hanno avuto invece uno sviluppo lento.

Per poter porre diagnosi di rene di ADPKD è necessario che siano presenti due criteri primari e almeno uno secondario.

Criteri primari

  • Numerose cisti omog. distrib. tra cortic. e midoll.
  • Reni grandi
  • Familiarità

 

Criteri secondari

  • Fegato policistico
  • Aneurismi arteriosi cerebrali
  • Cisti pancreatiche
  • Insuff. Renale

 

Considerata la possibile associazione con un aneurisma cerebrale è necessario attivare un programma di screening per evidenziarne precocemente la presenza. Una possibile modalità di screening per gli aneurismi cerebrali è questa: se il soggetto ha una età compresa tra i 18 e i 40 anni con una anamnesi familiare positiva per aneurismi intracranici, allora è indicata l’esecuzione di RM o angiografia. Se a quest’esame non c’è presenza di aneurismi cerebrali, l’indicazione è quella di ripetere l’esame ogni cinque anni. Se invece ci sono aneurismi il paziente va inviato a consulenza neurochirurgica per l’eventuale trattamento. Questa fase diagnostica è importante anche nel caso in cui si stia decidendo per il trapianto.

 

Malattia policistica renale autosomica recessiva

L'ARPKD è una forma autosomica recessiva meno frequente di quella dell’adulto. Interessa 1/20000 nascite. La mutazione responsabile di questa condizione è a carico del gene fibrocistina presente sul cromosoma 6. Dal punto di vista morfologico il rene si presenta con cisti sacciformi di circa un paio di millimetri. Caratteristica è la associazione con la disgenesia biliare. In preseza di rene policistico infantile abbiamo sia manifestazioni renali che epatiche. L’ipertensione in queste forme, così come nella forma autosomica dominante, è legata soprattutto alla compressione del parenchima renale che di fatto attiva il sistema renina-angiotensina-aldosterone. L’insufficienza renale in queste forme tende ad essere progressiva e a 15 anni il 40% dei pazienti vanno incontro a “morte renale” ovvero la necessità di trattamento sostitutivo.

 

Rene policistico e sclerosi tuberosa

La sclerosi tuberosa è una patologia autosomica dominante dovuta a mutazioni del gene TSC2 che si trova sul cromosoma 16 e codifica per la tuberina. Nel 60-70% dei casi sono mutazioni spontanee e la prevalenza è di circa 1/10000. Le più frequenti manifestazioni sono a livello di cute e sistema nervoso, quasi sempre presenti sono i problemi di epilessia focale o generalizzata. A livello renale sono molto frequenti gli angiomiolipomi; formazioni benigne di tessuto vascolare, muscolare liscio e adiposo.

 

Rene policistico e malattia di Von Hippen Lindau

La VHL è una malattia rara, che ha una prevalenza di 1/30000-1/50000 e una trasmissione autosomica dominante. Si osservano lesioni a carico di SNC e retina, con formazione di emangioblastomi. A livello pancreatico si possono presentare cisti benigne ma anche lesioni carcinomatose. Anche il surrene può essere colpito presentado un feocromocitoma. Nel 40% dei soggetti con malattia di VHL si ha carcinoma del rene a cellule chiare, nel 30% sono invece presenti cisti. In termini di funzione renale non c’è una evoluzione particolarmente impetuosa verso l’insufficienza renale.  In questa tabella è possibile riassumere tutte le caratteristiche cliniche e la loro frequenza di presentazione della VHL:

La cosa importante da dover sottolineare è che le cisti che si possono presentare in questi pazienti potrebbero essere di natura neoplastica differentemente da quanto accade nelle altre malattie precedentemente descritte.

Malattia cistica della midollare

Questa patologia non è tanto importante per incidenza nella popolazione, quanto per la progressione verso la insufficienza renale. In particolare interessa la forma giovanile, la nefronoftisi, a trasmissione autosomica recessiva. Questa si manifesta durante la 2° decade di vita e tende ad evolvere lentamente verso l’uremia e ad associarsi a retinite pigmentosa. Nell’adulto si chiama malattia cistica propriamente detta, è autosomica dominante e naturalmente si manifesta più avanti nel tempo; tra la 2°e la 5° decade di vita. In questo caso l’evoluzione verso l’uremia è più rapida. Le caratteristiche di questa patologia sono: la presenza di reni di piccole dimensioni con multiple cisti localizzate alla giunzione cortico-midollare. Sono cisti di dimensioni relativamente piccole, 1-5mm. In questa forma si ha notevole fibrosi interstiziale, numerosi glomeruli ialini, incapacità di concentrazione e conservazione del sodio (patologia sodio disperdente) e precoce anemizzazione.

 

Rene con midollare a spugna o Malattia di Lenarduzzi-Cacchi-Ricci

Tra le patologie cistiche nell’adulto è una delle più frequenti insieme al rene policistico, con prevalenza 1/5000 nelle popolazione generale. Se invece cerchiamo questa patologia nel sottogruppo di soggetti che hanno calcolosi calcica addirittura 1/5 di questi presenta il rene con midollare a spugna.  Questo perchè una delle caratteristiche cliniche del rene con midollare a spugna è proprio la nefrolitiasi calcica recidivante, così come la nefrocalcinosi. La prima è la formazione di calcoli in forma singola o multipla a livello della papilla renale, che aggettano quindi nella pelvi. La nefrocalcinosi è invece una deposizione più o meno diffusa di calcio all’interno dell’interstizio renale. Quindi anche se dal punto di vista dell’imaging sono spesso difficili da distinguere (specialmente quando si tratta di microcalcinosi), dal punto di vista della morfologia, dell’eziopatologia e del rischio di perdita della funzione renale sono molto differenti. Chiaramente la nefrocalcinosi ha un rischio molto più alto di evoluzione verso l’insufficienza renale perché viene danneggiato proprio il parenchima.

Altre manifestazioni cliniche sono a macro e microematuria, la possibilità di sviluppare pielonefriti, l’insufficienza renale cronica. Si può associare un iperparatiroidismo primitivo nel 10% dei casi e altre forme mal formative renali o extrarenali. Ad esempio una caratteristica di questi pazienti è l’emipertrofia, ovvero un emilato del corpo più grende dell’altro. Per ricercarlo basta far affiancare le mani e si vede che una delle due è più grande.

Dal punto di vista funzionale si osserva frequentemente ipercalciuria; una eliminazione eccessiva di calcio nelle urine. Non c’è un cut off condiviso ma si tende a considerare ipercalciuria la eliminazione nelle urine di oltre 100mg di calcio nelle 24h per l’uomo e oltre 850mg per la donna. E' quasi sempre presente un difetto di concentrazione dell' urina che provoca acidosi tubulare distale. Questa è una condizione caratterizzata da ridotta secrezione protonica a livello del tubulo distale che comporta ridotta eliminazione di acidità con le urine e quindi acidosi sistemica (il pH urinario è molto variabile per poter mantenere quello arterioso nel range più stretto possibile, ed è dunque tra 5,5 e 6.5/7 in relazione anche alla fase della giornata. Ci aspettiamo di trovare un pH più basso al mattino per via del digiuno). Al mattino, quando il pH urinario dovrebbe essere più acido, questi pazienti ce l’hanno di 6.5/7 proprio perché il rene non elimina in maniera corretta l’acidità. L’acidosi sistemica si può associare o meno; nelle forme incomplete troviamo un pH urinario alcalino e uno arterioso normale perché prevalgono i meccanismi di compenso. Il pH urinario alcalino agevola la deposizione di cristalli di Sali di calcio fosfato. In questi pazienti si verifica spesso anche Ipocitraturia, condizione che agevola la deposizione di cristalli di calcio perché il citrato è un inibitore fisiologico, il principale, della cristallizzazione urinaria di calcio.

 

Questo è un quadro sempre radiografico di una forma florida di rene con midollare a spugna, si vedono tutte le papille interessate dalla deposizione di calcio e l’aspetto è cosiddetto “a bouquet di fiori” ,legato alla dilatazione dei dotti del Bellini.

Cisti Renali

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