NB: NON E’ STATO SPIEGATO QUEST’ANNO

Non so se stamattina il professore vi ha detto quando va clampato al momento del parto.

Questo momento del clampaggio è molto importante, deve avvenire dopo che il bambino ha fatto alcuni atti respiratori, 2/3 atti respiratori.

Normalmente passano dai 30 ai 60 secondi, ed è importante ricordare questi tempi perché se il clampaggio avviene prima di questo lasso di tempo o peggio ancora dopo ci possono essere effetti collaterali.

Quindi dopo la nascita il neonato va clampato e messo 10-15 cm al di sotto del piano su cui poggia la madre.

Cosa che dovete ricordare è che nella placenta al momento dell’espulsione del feto c’è una quantità importante di sangue.

Normalmente si parla di 100-150 cc di sangue, che normalmente passa parzialmente al neonato sia per gravità che per le contrazioni uterine,

Ma se andiamo oltre i 60 secondi potrebbe passare tutto il sangue al neonato.

Capite che può essere pericoloso perché normalmente un bambino di 3 kg ha un volume circolante di sangue di 270 cc, 80-90 cc pro kilo.

Quindi un clampaggio ritardato può causare una vera e propria trasfusione placentare un sovraccarico del circolo, accentuazione dell’ittero fisiologico con iperbilirubinemia neonatale. Quindi ricordate che se un neonato viene posto ad un livello ancora più basso (oltre i 50 cm) rispetto al piano su cui si trova l’utero della madre, rischiate di causare la trasfusione placentare.

Se viene clampato prima si ha un effetto opposto, il bambino nasce anemico, con valori di Hb più bassi.

Se un bambino nasce in casa cosa dovete temere, che esame fate fare? Un emocromo, perché il bambino potrebbe avere policitemia.

Normalmente parliamo di policitemia quando i valori superano il 65%, questo è il cut-off.

Il neonato ha un gran numero di globuli rossi alla nascita, noi abbiamo un valore di ematocrito di 55-60 e valori di Hb che arrivano anche a 14-18 g/dl.

Per quale motivo ci sono tutti questi globuli rossi?

Perché il bambino vive in una situazione di relativa ipossia, è come se vivesse oltre 3000 m. Nelle regioni dove il sangue è più ossigenato è grasso che cola se arriva a 30-40 mmHg la pO2.

Quindi il neonato nasce con tanti globuli rossi, e questo è il meccanismo che condizionerà l’ittero fisiologico.

Normalmente il cordone va tagliato a circa 1 cm dall’inserzione cutanea, va avvolto con garze sterili e non va utilizzata alcuna soluzione disinfettante (come il mercurio-cromo); quindi l’importante è creare un ambiente secco e sterile per facilitare l’essiccamento e la caduta del cordone.

In genere il cordone cade verso la 10° giornata di vita per un processo di mummificazione, la ferita ombelicale va comunque tenuta pulita almeno per i primi 4-5 giorni dopo la caduta perché essendo pur sempre una zona di necrosi può andare incontro a infezione e quindi a dei quadri di onfalite che rappresentano una delle complicanze più pericolose.

La presenza di una secrezione purulenta o siero-purulenta nella regione ombelicale è un segno di onfalite e il trattamenti dell’onfalite è un trattamento antibiotico per via generale, questo perché da un’onfalite può facilmente derivare una sepsi perché il neonato non ha la capacità di contenere l’infezione nel focolaio d’ingresso per motivi legati principalmente all’immunità cellulare (come spiegato in una precedente lezione).

Un’altra complicanza piuttosto frequente ultimamente è il granuloma ombelicale dovuto ad un’esuberanza del processo cicatriziale successivo alla caduta del cordone, anch’esso potenziale focolaio di infezione; per questo granuloma il trattamento d’elezione è la causticazione con la matita al nitrato di argento.

Altre patologie della regione ombelicale:

  • ombelico cutaneo quando c’è un’ esuberanza nella regione periombelicale della cute che va verso il cordone;

  • ombelico amniotico quando la porzione amniotica del cordone si insinua nella cute dell'addome, la base d'impianto del cordone è più ampia e ricoperta unicamente dalla membrana amniotica e talora rimane una piccola ernia paraombelicale in genere di lieve entità;

Il secondo rischia di infettarsi perché capite bene che il contenuto intestinale è ricoperto solo da peritoneo ed amnios.

  • onfalocele congenito è caratterizzato da una erniazione dei visceri addominale (spesso il fegato) attraverso un difetto della parete addominale, gli organi sono contenuti in una sacca membranosa costituita internamente da peritoneo ed esternamente da amnios, quindi una copertura abbastanza fragile, tanto è vero che oggi, con la diagnosi prenatale, questi neonati devono nascere con taglio cesareo per evitare la compressione dei visceri addominali erniati che è praticamente inevitabile con il parto naturale; normalmente in questa patologia il cordone ombelicale è normale ed è impiantato nella parte inferiore di questa sacca erniaria; la terapia è chirurgica e prevede anche l’immediata profilassi antibiotica del neonato per evitare un’infezione peritoneale.

  • persistenza dell’uraco, rara ma possibile, che prevede la comunicazione tra le regione ombelicale e la vescica.

  • arteria ombelicale unica, nel 1% dei neonati, e non sembra che sia gravata da altre problematiche, anche se associata ad un’incidenza lievemente maggiore di malformazioni scheletriche e dell’apparato genitourinario (in questi soggetti va effettuata un’ecografia delle vie urinarie).

  • ernia ombelicale, è un’ernia che, non avendo un anello erniario, non può strozzarsi per cui non è pericolosa. È abbastanza frequente nel neonato prematuro e tende a regredire spontaneamente entro il primo anno di vita anche se raggiunge dimensioni notevoli.

Normalmente non serve fare alcun tipo di trattamento correttivo perché è abbondantemente ricoperta dalla cute, dal sottocute, e dal peritoneo per cui non c’è nemmeno rischio di infezione

  • persistenza del dotto onfalo-mesenterico, un collegamento tra l’ombelico e l’ileo

  • ernia paraombelicale

Una complicanza molto frequente è il fundus / granuloma ombelicale. E’ un fenomeno di esuberanza della cicatrizzazione, e si forma sul fondo della cicatrice un’escrescenza moriforme rossastra, che va causticata perché tende ad infettarsi.

Traumatismi Ostetrici

NB: NON SONO STATI SPIEGATI QUEST’ANNO

I traumatismi ostetrici si sbaglia a chiamarli “ostetrici” perché così sembrerebbero provocati dagli ostetrici, eppure sono chiamati così in quanto il parto è la causa di questi traumatismi.

La maggior parte di questi traumatismi non rappresenta una responsabilità medico-legali anche se oggi, ognuno di tali eventi può essere frequentemente oggetto di contenzioso medico legale. Alcuni di questi, in genere, non sono prevedibili, né tantomeno si può, al momento del parto, evitare che si verifichino.

Per quanto concerne le manifestazioni cromatiche di tipo cutaneo, trattasi soprattutto di ecchimosi e petecchie

per es. nella presentazione di faccia, di fronte o di podice.

È proprio la zona corrispondente alla parte presentata va incontro ad una reazione ecchimotica. Le vedremo, nella maggior parte dei casi, se il bambino è podalico, sul pollice, mentre se il bambino nasce “di faccia”, le troveremo sul volto.

Esse, in genere, tendono a scomparire rapidamente.

Si potrebbero intravedere delle petecchie anche sul dorso del neonato e a livello del capo.

Altre emorragie, invece, impiegano più tempo a scomparire e le vedremo a livello congiuntivale e palpebrale, e , spesso, sono presenti anche a livello retinico, visibili solo con l’ausilio dell’oftalmoscopio.

Queste in genere scompaiono più rapidamente di quelle cutanee.

Alle volte anche la madre presenta delle emorragie congiuntivali a causa dello stress fisico a cui anche lei, ovviamente, va incontro.

In questa slide vedete bene il volto del bambino nato ”di faccia” che può sembrare cianotico ma non lo è, e qui vedete quello podalico con ecchimosi a livello delle natiche

(questo bambino in realtà è nato con il cesareo, però forse aveva già impegnato il canale del parto e quindi si erano create già queste ecchimosi).

Qui si vedono molto bene le emorragie a livello palpebrale e congiuntivale.

Un altro traumatismo importante è quello che si verifica a livello del cuoio capelluto, a livello del quale abbiamo due traumatismi particolari da distinguere: tumore da parto e cefaloematoma. Sono due strutture completamente diverse anche dal punto di vista fisiologico:

  • il tumore da parto (caput succedaneum) è un diffuso edema in genere sovraperiosteo, dovuto alla compressione della parte con cui il bambino si presenta è localizzato in una qualunque area della testa del neonato, presenta il segno della fovea se compresso ed essendo un edema tende a risolversi spontaneamente nel giro di qualche giorno mentre la deformazione in una settimana. Inoltre, una caratteristica tipica è che il tumore da parto passa attraverso le linee di sutura, mentre nell’altro caso ciò non accade; Il tumore da parto è già presente alla nascita

  • il cefaloematoma è un versamento emorragico che si va a localizzare sotto il periostio per rottura dei vasi del periostio. Ovviamente, essendo sottoperiosteo, solleva il periostio fino al punto in cui il periostio si fonde con l’osso, quindi non può andare oltre la sutura (ciò lo distingue visivamente dal tumore da parto). In genere è parietale.

Non lo vediamo subito alla nascita, ma aumenta di dimensioni nei giorni successivi. il cefaloematoma va ad aumentare dopo la nascita perché si ferma soltanto quando la pressione all’interno di questo ematoma è tale da bloccare lo stillicidio da parte dei vasi periostali che sono stati traumatizzati.

Il cefaloematoma si accresce progressivamente e se compare lo fa entro il primo mese di vita.

Il cefaloematoma impiega poco tempo a scomparire. Un dettaglio importante è che, essendo il cefaloematoma un versamento ematico, il suo riassorbimento sarà responsabile di una accentuazione dell’ittero fisiologico.

Un traumatismo ostetrico frequentissimo è la frattura della clavicola, così frequente perché la parte più ampia che deve attraverso il canale del parto alla nascita è rappresentata proprio dalle spalle, per cui normalmente, in qualunque parto naturale, si verifica una sollecitazione sulla clavicola che in qualche caso si può così rompere (È presente nel 2-3% dei neonati).

Normalmente è una frattura “a legno verde”, quindi l’osso non si spezza, in quanto esso è prevalentemente cartilagineo.

Il bambino non muove il braccio interessato né spontaneamente, né quando viene stimolato con il riflesso di Moro, anche detto riflesso di abbrancamento perché richiama l’immagine della scimmietta che si aggrappa alla madre (anche se io sono contrario alla teoria darwiniana).

Esso è un riflesso arcaico caratteristico: se noi facciamo cadere il capo posteriormente vediamo che il bambino ha una reazione abnorme, con una abduzione molto rapida delle braccia seguita da una adduzione sempre delle braccia sul petto però più lenta., le dita delle mani si aprono a ventaglio per chiuderle successivamente a pugno.

Nell’ E.O. del neonato questo riflesso va evocato perché se asimmetrico, può essere segno di frattura della clavicola e di altre situazioni patologiche.

Tale frattura normalmente si può diagnosticare facendo una buona palpazione della clavicola: se è “a legno verde” la sentirete sfuggire, se la frattura è completa sentirete un crepitio; avvertiamo una tumefazione dovuta all’ematoma che si forma in corrispondenza della linea di frattura, e dopo quasi 5 giorni, in genere dopo la dimissione dall’ospedale, è facile che il pediatra che vedrà il bambino per i controlli di salute, andrà a trovarla.

Ricordate che la frattura regredisce spontaneamente con completa ripresa della motilità in poche settimane e all’RX torace non si vedrà più nulla (ovviamente se la fate nei primi giorni invece, si vede molto bene la frattura).

In quest’immagine si vede la tumefazione ad occhio nudo, senza neanche che si faccia la palpazione.

Per quanto riguarda le ossa lunghe fratturate, in genere vi è una componente medico-legale di responsabilità professionale.

Dalla mia esperienza ho visto molto più frequentemente le fratture del femore piuttosto che quelle dell’omero che, anzi, non ho mai visto.

Il trattamento è ortopedico con una buona ripresa per riparazione spontanea del tessuto osseo.

Una patologia che ha risvolti medico-legali molto importanti ed è oggetto spesso di contenzioso medico-legale, è la lesione del plesso brachiale; essa è legata alla presentazione del bambino al momento del parto, per esempio, nella presentazione cefalica, può essere causata da una manovra di rotazione del capo iperflesso che non è stata fatta nel modo corretto.

Tale lesione è più comune nella presentazione di spalle: è dimostrato con certezza che tale presentazione non è prevedibile, per cui, che il bambino si presenti di spalle, ce ne accorgiamo al momento del parto.

Purtroppo non possiamo prevederlo in quanto non disponiamo di un esame che permetta di dirlo prima, e nel 50% dei casi in cui il bambino si presenti “di spalle” avremo la lesione del plesso brachiale.

Nel bambino podalico può verificarsi, anche se oggi raramente si vede in quanto ormai la maggior parte dei bambini podalici nasce con il parto cesareo.

Nella lesione del plesso brachiale si distinguono tre forme cliniche in base alle radici nervose coinvolte:

  • Lesione di tipo superiore (o di Erb): coinvolge il gruppo radicolare superiore (C5-C6), è quella più comune, c’è interessamento dei muscoli della spalla e del gomito. Caratteristicamente vediamo l'arto addotto, esteso e intraruotato (pronato), mentre la spalla è contratta con perdita dell'estensione del gomito. Il bambino muove bene la mano e il gomito ma non muove la spalla. Sono in questo caso interessati i muscoli deltoide, sovraspinoso, brachioradiale ed i flessori del gomito. Esistono casi più sfumati nei quali si ha solo l'interessamento del nervo soprascapolare con un deficit solo del sopra e sottospinato.

  • Lesione inferiore: coinvolge le radici C7, C8, T1, ha un interessamento distale a livello dell’avambraccio e della mano. L’avambraccio è flesso sul braccio, vi è assenza della prensione palmare e dei movimenti del polso. Anche se abbastanza raramente, può essere associata alla Sindrome di Claude Bernard Horner, con miosi ptosi ed enoftalmo,conseguente alla lesione del ramo simpatico decorrente con la 1^radice toracica.

  • Lesione totale: in questo caso vengono coinvolte tutte le radici (da C5 a T1), avremo i sintomi della lesione superiore e inferiore associati, con paralisi completa dell’arto interessato e disturbi sensitivi. L’arto giace lungo il fianco inerte e in genere intraruotato

Ci sono tre possibilità di lesione.

1. Una che noi chiamiamo neuroaprassia, che fondamentalmente è un edema legato alla compressione, che impedisce il passaggio dello stimolo nervoso, e che dura il tempo della risoluzione dell’edema, dopodiché scompare. Questa è la forma più lieve e più frequente.

2. Poi abbiamo quella in cui c’è un interessamento delle fibre nervose assonotmesi, che vengono interrotte anche se non c’è interruzione né dell’endonevrio né del perinevrio. Questa è più rara e qui c’è ancora la possibilità di una riparazione delle fibre nervose con un meccanismo di moltiplicazione cellulare, e il recupero quindi avviene, seppur in tempi molto lunghi.

3. Infine abbiamo la forma più grave, in cui abbiamo la neurotmesi, ossia la sezione completa di un nervo, compresi endo e perinevrio, la quale è difficile che si risolva da sola (solo se < 1 cm e in tempi molto lunghi)

Ci sono pochissimi centri nel mondo e anche in Italia, nei quali possono essere eseguiti interventi di microneurochirurgia per ricostruire le fibre nervose lesionate.

In genere il trattamento prevede che il bambino venga messo in posizione “ a spadaccino” e sottoposto a fisioterapia precoce, ma nei casi più gravi, in cui vi è neurotmesi, si ricorre alla micro-neurochirurgia.

Un’altra patologia importante è l’ematoma del muscolo sternocleidomastoideo, molto frequente nella presentazione podalica e di spalla, che è spesso legato ad una compressione che si è verificata durante il parto o addirittura in utero

Trattasi di una tumefazione che interessa la parte centrale del muscolo dovuta alla raccolta ematica che, però, tende a scomparire: il bambino ha difficoltà a girare la testa verso i lato interessato, ma con il riassorbimento dell’ematoma tale situazione scompare.

Tale tumefazione non si vede subito, ma in genere dopo la prima settimana di vita.

In genere è raro che l’ematoma evolva verso l’organizzazione fibrosa e la cicatrizzazione ma esiste una forma molto rara e congenita, il torcicollo miogeno congenito che si verifica quando c’è una predisposizione, in cui ci sono delle cisti congenite del muscolo SCM già presenti in utero che vanno incontro prima a compressione e poi, di conseguenza, a ischemia e necrosi, evento a cui consegue l’organizzazione fibrosa con perdita di elasticità del muscolo.

Raramente può svilupparsi il torcicollo miogeno congenito, alla base del quale ci sono delle cisti congenite del muscolo e delle lesioni che si sono verificate durante la vita intrauterina dovute a compressione, con conseguente ischemia e necrosi.

Queste forme vanno operate: spesso si ricorre al trattamento chirurgico che consiste nella tenomiectomia a cielo aperto di uno o di entrambi i capi distali del muscolo (clavicolare, mastoideo e sternale) per evitare delle deformazioni permanenti del capo e del collo.

Un altro traumatismo frequente, anche questo benigno, è la paralisi del nervo facciale.

Essa si verifica per la compressione da parte del promontorio sacrale materno a livello foro stilo mastoideo (attraversato dal nervo), la quale provoca la formazione di edema, con il conseguente quadro di paralisi che in genere, è flaccido ed interessa tutta l’emifaccia (ciò lo contraddistingue dalla forma centrale di paralisi in cui è interessata soltanto la parte inferiore dell’emifaccia).

In corrispondenza della lesione avremo difficoltà nella chiusura della palpebra per la paralisi del muscolo orbicolare, un abbassamento dell’angolo della bocca con stiramento verso il lato sano dell’angolo della bocca durante il pianto, non c’è il corrugamento della fronte, scompare il solco naso genieno.

Il recupero avviene entro 4 settimane.

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