1/1

È una malattia metabolica, il nostro corpo ha bisogno di energia e questa viene fornita at-traverso l'utilizzazione del glucosio . Il glucosio se non c'è l'insulina non può entrare nelle cellule. Questo è il meccanismo di base che comporta l'alterazione degli esami di laboratorio e la comparsa di malattia. Un'eccezione è il SNC, che può utilizzare il glucosio anche in as-senza di insulina.

Il diabete mellito è un disordine metabolico caratterizzato da iperglicemia cronica con di-sturbi del metabolismo dei carboidrati, dei lipidi e delle proteine conseguenti a difetti della secrezione o dell’azione insulinica o di entrambe

L'insulina è prodotta nel pancreas nelle isole di langherans e la sua insufficienza può dipen-dere sia da un difetto al livello delle cellule beta sia da insulinoresistenza.

FORME CHE INTERESSANO I BAMBINI

La forma più frequente come voi sapete è quella del diabete tipo 1(DMI) , anche se in segui-to alla crescente incidenza dell’obesità aumentano i casi di diabete tipo 2(DMII) anche in età pediatrica.

Il Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY) rappresenta un’altra forma di diabete che si può manifestare in bambini e adolescenti. Si tratta di un gruppo di disordini ereditati in modo autosomico dominante, con esordio prima dei 25 anni, in presenza di familiarità per diabete e in assenza di obesità e chetosi. Questa condizione è dovuta ad un deficit primario della funzione β-cellulare e della secrezione insulinica. Ne sono state classificate 7 forme che corrispondono ad altrettante mutazioni geniche. Altre forme sono il diabete neonatale, una forma monogenica rara(1/400000-500000)caratterizzata dalla comparsa di iperglicemia e dipendenza da insulina che si realizza nei primi 3 mesi di vita; sembra essere legata a manca-to sviluppo o funzione delle β-cellule pancreatiche.

Infine ricordiamo il diabete mitocondriale, altra forma caratterizzata da distruzione non au-toimmune delle β-cellule del pancreas.

clip_image002

DIABETE TIPO 1

Può insorgere a qualsiasi età, il 50-60% sono diagnosticati prima dei 15 anni. L'incidenza è in aumento con aumenti annuali del 3-5% soprattutto nei <5aa. In italia inci-denza 12,25 per 100000 abitanti con incidenza max in sardegna e al nord che progressiva-mente si riduce spostandoci verso sud.

EZIOPATOGENESI

Il T1D è caratterizzato da una distruzione su base autoimmune delle beta-cellule pancreati-che. La riduzione della secrezione insulinica è in genere progressiva e diviene clinicamente evidente dopo mesi o anni, quando oltre l’80% delle beta-cellule sono distrutte.

Fattori genetici: familiarità, > richio T1D aplotipi HLA di classe II, quali DR4 e DR3, mentre l’aplotipo DR2 si associa ad un rischio ridotto.

Fattori ambientali: infezioni virali(enterovirus), tossine ambientali, fattori nutrizionali come proteine del latte vaccino e glutine.

SINTOMI

  • poliuria, polidipsia, aumento dell’appetito, astenia(sintomi classici)

  • perdita di peso e scarso accrescimento e nicturia (possono passare inosservati)

Nei casi piu’ avanzati: Disidratazione , Iperipnea e respiro fruttato ,iporeattivi (segni di che-to acidosi)

E .O: di solito normale.

Una malattia intercorrente o uno stress spesso fanno precipitare gli eventi

La domanda all'esame: se voi vedete un bambino con il diabete alla diagnosi in PS cosa ve-dete ?

Poliuria, polidipsia, aumento dell'appetito, l'insulina fa si che il glucosio non entri nei tessuti, quindi fa si che quella glicemia che noi troviamo alla diagnosi di 500, 600, 650 fosse zero, perché i tessuti non ricevono gli zuccheri, quindi da qui la polifagia, astenia , perdita di peso perché mangiano ma non riescono ad utilizzare il glucosio, nei casi più avanzati in PS il bam-bino arriva con disidratazione, acidosi, iporeattività.

PREDIABETE

Precede di mesi o anni l’esordio clinico del diabete ed è caratterizzata dalla presenza di anti-corpi contro gli antigeni della beta cellula pancreatica, spesso predittivi del successivo svi-luppo di diabete manifesto:

  • anticorpi anti-insula (ICA),

  • anti-insulina (IAA),

  • anti-tirosina fosfatasi (IA2),

  • anti-glutammico decarbossilasi (GAD),

  • anti-trasportatore dello zinco ZnT8 (ZnTA).

Quello che è importante è di fare la diagnosi di sospetto di diabete senza errore al 99.9%, perché i bambini che vanno in PS con diabete hanno una mortalità anche del 20%.

SI devono riconoscere i segni e sintomi della fase avanzata(2-6 sett prima della diagnosi):

  • Iperglicemia persistente (150-400 mg/dl) da eccessiva produzione epatica di glucosio e alterata gluconeogenesi.

  • Cefalea, dolori addominali ed astenia legati all’iperglicemia.

  • L’iperglicemia persistente provoca diuresi osmotica con poliuria, nicturia ed enuresi notturna, polidipsia.

  • Disidratazione se la poliuria non viene compensata da un’adeguata assunzione di li-quidi.

  • Il tessuto adiposo e muscolare viene utilizzato per fornire substrati per la gluconeo-genesi, per cui la quasi totalità dei bambini presenta perdita di peso pur in presenza di un appetito aumentato.

  • Acidosi lattica.

     

DIAGNOSI

Si basa sui criteri :

    Presenza di sintomi tipici di diabete (poliuria, polidipsia, calo ponderale) associati a glicemia basale ≥200 mg/dl;

  • Riscontro di una glicemia a digiuno ≥126 mg/dl;

  • Riscontro di una glicemia ≥200mg/dl a due ore da un carico orale di glucosio (OGTT). In assenza di una inequivocabile iperglicemia con scompenso metabolico acuto, e’ necessario eseguire in una seconda occasione un test di conferma.

Le indagini sono :

    glicemia, glicosuria, chetonuria, chetonemia, emoglobina glicata

  • Elettroliti sierici, urea e creatinina, emogasanalisi (per escludere DKA), emocromo con formula (leucocitosi frequente nei casi di DKA; aumento dell’ematocrito in rapporto al grado di disidratazione)

  • Markers autoimmunitari: ICA; GAD; IAA; IA-2; ZnTA

  • Funzionalità tiroidea e autoanticorpi anti-tiroidei; screening per malattia celiaca(frequente associazione con diabete).

Nella maggior parte dei casi in età pediatrica il T1D è caratterizzato da iperglicemia marcata (in genere > 250-300 mg/dl) con glicosuria e chetonuria e da un periodo sintomatico nelle 4-6 settimane precedenti la diagnosi.

Chetoacidosi Diabetica: Grave scompenso metabolico ed idroelettrolitico che rappresenta il primo segno di un diabete di tipo 1 neodiagnosticato nel 24-40% dei casi.

    Definizione di chetoacidosi

  • glicemia > 250 mg/dl

  • glicosuria 2 g/l

  • chetonuria > 3 mEq/l

  • acidosi metabolica: pH < 7,30 ; Bicarbonati < 15 mEq/l

PATOGENESI(DELLA CHETOACIDOSI)

C'è una carenza di insulina alla quale si associa tipicamente un eccesso di ormoni contro in-sulari per altri motivi →↓assorbimento del glucosio;↑del catabolismo proteico;↑lipolisiCOSE DA FARE SE SI PRESENTA

ooo

kkk

 

UN BAMBINO CON DIABETE IN PS

  • Controllo funzioni vitali (ABCD)

  • Determinare: peso, statura(necessari per calcolare la superficie corporea e grado di disidratazione, che si valuta con il tempo di refill)

  • Incannulare una vena (preferibilmente due)

  • Eseguire: emocromo(ci permette di vedere se il sangue è iperconcentra-to(disidratazione), inoltre in numero dei bianchi ci permette di escludere la sepsi, una DD del diabete), glicemia, elettroliti, azotemia e creatinine mia(danno renale), EAB(acidosi), chetonemia

  • Calcolo osmolarità plasmatica(disidratazione)→ Osm = 2 x Na +(glicemia/18)

  • Esame urine (catetere vescicale, diuresi oraria)

  • Ricercare un’eventuale causa infettiva

  • ECG

 

COSA NON FARE:

  • Iperidratare con soluzioni ipotoniche

  • Correggere rapidamente la glicemia

  • Ridurre rapidamente l’osmolarità plasmatica

  • Sottovalutare il controllo di Na e K

  • Somministrare sempre il bicarbonato quando presente acidosi metabolica(rischio di problemi neurologici)

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

  • Garantire una ventilazione adeguata e il controllo del circolo

  • Correggere lo squilibro idroelettrolitico: controllare gli elettroliti, l’azotemia, la gli-cemia, questi ci danno un quadro completo, quanto è il Na+, il K+ e quanto dobbiamo riequilibrare(importante che la riequilibrazione avvenga lentamente).

  • Interrompere la produzione di chetoni e chetoacidi, mediante l’apporto di insulina.

  • Correggere l’acidosi metabolica(evidente dal respiro, tachipnoico e superficiale del bambino).

  • Attento controllo delle complicanze del trattamento.

TRATTAMENTO DELLA CHETOACIDOSI DIABETICA(DKA)

Nella 1°-2° ora(fondamentali) c’è una flebo abbastanza sostenuta, 8-10ml/Kg/ora di soluzio-ne fisiologica, che non si fa mai in altre condizioni. La carenza degli elettroliti è tale che im-pone questa situazione, si può arrivare a 20ml/Kg/ora in caso di shock. Dovete sempre pen-sare al peso del bambino, è fondamentale.

Dalla 2°-3° ora fino a 48h si fa una soluzione fisiologica non inferiore a 0,45%, alla dose di 1-2 volte il fabbisogno di mantenimento in base alla superficie corporea. È la metà di una fisio-logica normale. Sempre basandosi sugli elettroliti, si farà questo controllo ogni ora.

La reidratazione ha degli effetti immediati:

  • Riduce i valori glicemici

  • Migliora la filtrazione renale, che soffre della carenza di volume ematico

  • Favorisce l’escrezione di glucosio

  • Diminuisce i livelli degli ormoni contro insulari

Dalla 2° ora circa si inizia un trattamento con insulina

Se glicemia >250mg/dl 0,1U/Kg/ora ev o 0,05 U/Kg/ora ev (se il bambino <5 anni) Se la glicemia è <250mg/dl0,03-0,05 U/Kg/ora ev

N.B.Insulina rapida.

La riduzione della glicemia deve essere mantenuta di circa 50-75mg/dl/ora

Se il bambino va in ipoglicemia, è importante aumentare il glucosio, mai togliere l’insulina.

Bilancio del sodio:

ogni aumento di 100mg/dl di glicemia abbassa la sodiemia di 1,6mEq/l.

Se il sodio è sotto 145 mEq/l si da soluzione fisiologica 0,9%, se è superiore si fa fisiologica 0,45%.

Bilancio del potassio:

Non appena il pH ematico tende alla normalizzazione, si ha una caduta dei livelli di potassio per un rapido passaggio di ione dal compartimento extracellulare a quello intracellulare(ciò è legato sia alla riduzione dell’acidemia che alla somministrazione dell’insulina), è una possi-bile causa di morte per aritmie cardiache.

Il bicarbonato non è sempre necessario.

Indicazioni: acidosi grave (pH <6,9; bicarbonati <8mEq/l), iperpotassiemia grave. Dosaggio: 0,5-1,5mEq/Kg

N.B. Non dare mai in bolo, ma in almeno due ore, aggiunto ai liquidi di infusione.

COMPLICANZE DKA

Immediate (1h):

  • Collasso cardiovascolare (molto raro, i bambini sono resistenti)

  • Trombosi, embolia polmonare

  • Insufficienza renale

  • Tutto va monitorizzato soprattutto nella prima ora, che è quella più rischiosa Tardive 8-24h:

  • Ipopotassiemia grave

  • Edema cerebrale: è la più temuta complicazione, 1-3% di incidenza, mortalità molto alta (24-87%), insorge tra la 5-15° ora

Fattori di rischio edema cerebrale:

bassa pCO2 esordio, iperazotemia, marcato aumento del Na durante l’insulina, bru-sca diminuzione dell’osmolarità, somministrazione bicarbonato, età <5 anni, reidra-tazione eccessiva >4l/m^2/24h(motivo per cui la terapia deve essere somministrata lentamente).Non correla con i li. di glicemia.

Trattamento dell’edema

In generale(a volte c’è poco da fare): mannitolo al 20%, riduzione idrica del 50%, sol-levare la testa del paziente di 30°.

TERAPIA DIABETE MELLITO:

Insulina, alimentazione, attività fisica, istruzione del paziente e familiare.

Tipi Di Insulina

Insulina a breve durata d’azione (Humulin R®, Actrapid®)

  • Rapido inizio e breve durata di azione

  • componente fondamentale sia nei regimi a due somministrazioni al giorno che nei regimi a 3-4 iniezioni al giorno, per controllare l’innalzamento glicemico postprandia-le.

Insulina ad azione rapida [insuline lispro (Humalog®), aspart (Novorapid®) e glulisina (Apidra®)]

  • più rapido assorbimento e inizio d’azione (10-20 min)

  • più rapido picco d’azione (1-3 ore)

  • una minore durata d’azione (3-5 ore).

Insulina ad azione intermedia (insulina isofano NPH (Protaphane®, Humulin I®)

    inizio e picco di azione più ritardati rispetto all’insulina regolare

  • maggiore durata d’azione

  • utili per soddisfare il fabbisogno basale di insulina.

Analoghi a lunga durata d’azione [insulina glargina (Lantus®), insulina detemir (Levemir®]

    lento assorbimento

  • assenza di un vero e proprio picco

  • durata di circa 20-24 ore per la glargina, mentre per la detemir la durata varia in ma-niera proporzionale alla dose (12-20 ore). Si cerca di simulare ciò che avviene nel corpo umano, che stabilisce in base alla glicemia a provvedere ad una certa quantità di insulina. La richiesta giornaliera dipende da peso, età stato puberale, durata e fase del diabete, alimenti assunti, esercizio fisi-co, stato generale del paziente(Se febbre dobbiamo aumentare l’insulina). In genere la dose giornaliera è 0,5-1 uni-tà/kg/die all’esordio.

clip_image028

 

Regimi Insulinici

E’ importante ricordare che nessuno

schema preconfezionato è valido per il diabete, la quantità di insulina deve essere sommini-strata in relazione alla glicemia misurata e a diversi altri fattori(vedi sopra).

Regime con iniezione di insulina due volte al giorno:

• 2/3 prima di colazione, 1/3 prima di cena

• Contemporanea somministrazione di: 2/3 insulina ad azione intermedia e 1/3 di in-sulina regolare o analogo rapido

• Tale regime è oggi poco usato e sarebbe, comunque da sconsigliare.

Regime con tre iniezioni al giorno:

• 40-50% prima di colazione (2/3 intermedia- e 1/3 regolare o analogo rapido)

• 10-15% di insulina regolare o analogo rapido prima di cena

• 40% intermedia prima di andare a letto .

Regime con iniezioni multiple di insulina o basal-bolus

• somministrazione di una dose di insulina regolare o di un analogo rapido prima di ogni pasto e somministrazione di insulina a durata d’azione intermedia o lunga (40-60%) una volta al giorno.

• maggiore gestibilità dell’alimentazione sia per le porzioni che per la composizione dei pasti

clip_image030

 

N.B. E’ importante tenere sottocontrollo i siti di iniezione sia perché spes-so i pz scelgono siti non adatti(vicino alle masse muscolari, che in attività determinano un assorbimento rapido) sia per la possibile formazione di tumefazione(lipodistrofie) che impediscono un corretto assorbimento del farmaco.

La terapia a iniezioni multiple o sottocutanea continua sono valide, però col microinfusore c’è una maggiore libertà nello stile di vita.

Microinfusore

  • cattivo controllo metabolico

  • Storia di ipoglicemie asintomatiche

  • Necessità di uno stile di vita flessibile

  • gravidanza

  • Basso fabbisogno di insulina

Controindicazione

  • Scarsa abilità intellettiva

  • Inafidabilità

  • mancanza di motivazioni

  • indisponibilità all’automonitoraggio glicemico

  • disordine alimentare

  • alcolismo e tossicodipendenza

Vantaggi

  • Minimo deposito insulinico sottocutaneo

  • riduzioni delle fluttazioni glicemiche

  • dose di insulina adattabile al ritmo circadiano

  • miglioramenti della qualità della vita

  • riduzione del fabisogno insulinico

  • Riduzione degli episodi ipoglicemici con incremento della soglia di sensibilità sintomatologica

 

Le complicanze sono:

  • Ipoglicemia(acuta): Sintomi catecolaminergici e neuroglicopenici: Sintomi: sudora-zione, palpitazioni, pallore, cefalea, fame, tremori delle mani, modificazioni dell’umore, irritabilità, confusione. Dovete dare acqua e zucchero. In caso di vomito o perdita di coscienza è necessaria la somministrazione di glucagone (0.003-0.1 mg/kg/dose).

  • Complicanze micro e macrovascolari, possono determinare una angiopatia soprat-tutto retinico e glomerulare.

  • Rischio di sviluppare patologie autoimmuni (tiroidite autoimmuni(5%), malattia ce-liaca(5-10%)): è raccomandato uno screening.

Alimentazione

La dieta nel bambino con diabete, se non obeso, deve essee normocalorica e bilanciata nei suoi componenti (55% carboidrati, 15% proteine, 30% grassi).

Evitare il consumo di zuccheri semplici e incoraggiare il consumo di carboidrati complessi. Alimentazione varia nel rispetto di una dieta bilanciata.

Il fabbisogno energetico deve essere adeguato alle esigenze del bambino in accrescimento

Esercizio fisico

Aumenta la perfusione sanguigna dei tessuti e di conseguenza previene le complicanze tar-dive del diabete.

Migliora l’equilibrio tra apporto calorico e dispendio energetico.

Tutti gli sport possono essere praticati tranne alcuni sport estremi che risultano pericolosi in caso di ipoglicemia.

La dose di insulina va adeguatamente ridotta prima e dopo l’attività in rapporto all’allenamento, all’intensità e alla durata dell’attività