Diaframma

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Il diaframma presenta una faccia concava rivolta verso la cavità addominale e una faccia convessa che guarda verso la cavità toracica. Il diaframma, oltre ad avere la funzione strutturale di separare la cavità toracica da quella addominale, è un muscolo estremamente importante per la respirazione, in particolare nella fase inspiratoria, perché con la sua contrazione fa aumentare l'ampiezza della cavità toracica. Osservando il profilo del diaframma in sezione frontale vediamo che il suo piano non è perfettamente orizzontale, ma si riconoscono due semicupole, una a destra più alta e una sinistra. Il livello al quale si spinge il diaframma rispetto alle coste non è lo stesso a destra e a sinistra e non è fisso perché il diaframma seguendo i movimenti respiratori non raggiungerà mai la stessa altezza. 

Anatomia del diaframma

Il diaframma è dunque una grossa lamina fibro-muscolare, costituita da muscolo striato e come tutti i muscoli striati è costituito da fasci muscolari e tendini. I fasci muscolari hanno origine da un grosso tendine centrale che si trova tra le due semicupole e che prende il nome di centro frenico o centro tendineo del diaframma. Osservando il diaframma dall'alto è possibile delineare la forma a trifoglio del centro frenico. Si possono quindi notare tre foglioline, una anteriore che ha la forma di un triangolo equilatero con la base verso il centro frenico e l'apice verso la parte anteriore e due foglie postero-laterali, quella destra e quella sinistra. Da questo centro frenico si dipartono i fasci muscolari che si vanno ad inserire sulle strutture scheletriche circostanti. I fasci muscolari anteriori si vanno ad inserire sulla faccia posteriore del processo xifoideo; dei fasci muscolari circonferenziali che si vanno invece ad inserire sulle coste, partendo dalla sesta fino alla dodicesima; i fasci più posteriori si inseriscono sulle prime 2-3 vertebre del tratto lombare. 

I fasci lombari iniziano con questa sorta di pilastri tendinei che abbiamo suddiviso, sia a destra che a sinistra, in pilastri mediali, più vicini alla linea mediana, e pilastri laterali. I pilastri mediali non sono esattamente uguali a destra e a sinistra perché il pilastro mediale destro origina partendo dal corpo della terza/quarta vertebra lombare e dai dischi  intervertebrali e si porta verso l’alto. Il pilastro mediale sinistro, invece, origina a livello di L2 e si porta verso l’alto. I pilastri tendinei portandosi verso l’alto, più o meno in prossimità della T12,  si dirigono sia da un lato che dall’altro verso la linea mediana e si incrociano. In questo modo vanno a formare un’arcata tendinea a livello di T12 che prende il nome di legamento arcuato mediano. Questo legamento delimita a questo livello l’orifizio aortico. Da questi pilastri mediali, dalla parte tendinea, origina poi la parte muscolare che si dirige verso l’alto per andare a raggiungere la parte più posteriore, più vicina alla linea mediana del centro frenico. I fasci muscolari del pilastro mediale di destra portandosi verso l’alto si incrociano come a formare una sorta di 8 andando a delimitare un altro orifizio. Questo altro orifizio, che questa volta si trova tra i fasci muscolari, è l’orifizio esofageo che dà passaggio all’esofago. Siamo circa a livello di T10. In alcuni casi possiamo avere i pilastri intermedi, più o meno dal corpo della L2 e si portano verso l’alto, ma poiché sono incostanti consideriamo specialmente i pilastri mediali e i pilastri laterali. I pilastri laterali  originano con due arcate tendinee, una mediale e una laterale. L’ arcata tendinea più mediale origina dal corpo di L2 e, formando questa arcata si va ad inserire sul processo costiforme della L1, sia a destra che a sinistra. Quindi l’arcata mediale del pilastro laterale va dal corpo della L2 al processo costiforme della L1. L’ arcata, invece, laterale di questo pilastro laterale va dal processo costiforme della L1 fino alla dodicesima costa. Da queste due arcate tendinee si portano poi verso l’alto i fasci muscolari che raggiungono la porzione più posteriore del centro frenico. In questo modo andiamo a costituire altre due arcate del pilastro lombare che prendono il nome di arcate  lombo-costali, mediale e laterale, oppure prendono il nome di legamenti arcuati mediale e laterale. Quindi, il legamento formato dai pilastri mediali è il legamento arcuato mediano, il legamento invece del pilastro laterale è il legamento arcuato laterale. Il legamento arcuato mediale e il legamento arcuato laterale vengono anche descritti rispettivamente come arcata del muscolo psoas perché al di sotto passa il muscolo psoas, e arcata del muscolo quadrato dei lombi perché al di sotto passa il muscolo quadrato dei lombi. Questi due muscoli, lo psoas più mediale e il quadrato dei lombi più laterale sono i muscoli più profondi che vanno a delimitare la parete addominale e quindi prendono rapporto con gli organi posizionati più posteriormente in cavità addominale.

Il diaframma va a costituire una sorta di netta separazione tra cavità toracica e cavità addominale. Tuttavia, tra i tre gruppi di fasci muscolari del diaframma si vanno a creare dei punti di debolezza, chiamati così perché in essi mancano i fasci muscolari. Ci saranno, quindi, solo delle fasce connettivali. Questi punti di debolezza si vengono a creare anteriormente tra i fasci sternali e i fasci costali, sia a destra che a sinistra, prendendo il nome di  trigono sterno-costale. L’altro punto di debolezza è il trigono lombo-costale, di dimensioni maggiori, posizionato tra i fasci costali e i fasci lombari sia a destra che a sinistra. Nonostante il diaframma separi la cavità toracica da quella addominale, sono presenti dei fori, delle aperture per dare passaggio a certe strutture che devono comunicare tra la parte superiore e la parte inferiore del corpo. Strutture di piccole dimensioni, come vasi e nervi, passano comodamente attraverso i fasci muscolari e i fasci tendinei. I fori presenti nel diaframma, invece, danno passaggio a delle strutture di dimensioni maggiori che appunto devono avere un vero e proprio passaggio. Lo iato venoso si trova a livello circa di T8 nella parte di destra del centro frenico tra la foglia anteriore e la foglia postero-destra. A livello circa di T10 abbiamo, invece, l’orifizio esofageo che ha una forma più o meno ellittica con l’asse maggiore di circa 30 millimetri e l’asse trasversale di circa 10-12 millimetri. Nello iato venoso insieme alla vena cava inferiore può passare il nervo frenico di destra, che è un nervo che si dirige ad innervare il diaframma. Se non passa nello iato venoso il nervo frenico di destra può passare nel tessuto connettivo circostante quindi proprio nel centro frenico; il nervo frenico di sinistra, invece, passa sempre nel centro frenico, chiaramente spostato sulla sinistra. Attraverso l’orifizio esofageo passa l’esofago accompagnato dai due nervi vaghi: nervo vago di destra e nervo vago di sinistra. L’orifizio esofageo è un orifizio muscolare. È importante il passaggio dell’esofago attraverso uno iato  muscolare perché quest’ultimo,  durante gli atti respiratori, funziona da sfintere per impedire il reflusso gastrico in cavità toracica, quando si viene a creare una pressione negativa intratoracica. Lo iato esofageo  ha una forma ellittica, quindi, ha un asse obliquo che va dall’alto in basso, da sinistra verso destra e anche da avanti indietro. L’orifizio esofageo si trova, quindi, superiormente rispetto all’orifizio aortico, ma si trova leggermente spostato sulla sinistra. Sia lo iato esofageo che lo iato aortico si trovano sulla sinistra della linea mediana, con l’orifizio esofageo ancora più leggermente sulla sinistra. Lo iato aortico si trova circa a livello di T12 e questo è il punto in cui l’aorta, la più grossa arteria del nostro corpo, da aorta discendente toracica diventa aorta addominale. Quindi, T12 è il punto dal quale possiamo far partire l’aorta addominale. Anche l’orifizio aortico è un orifizio di forma ellittica con l’asse maggiore che ha una dimensione di circa 35 millimetri e il diametro trasversale di circa 15 millimetri. Si trova sulla linea mediana leggermente spostato sulla sinistra. La cosa importante dell’orifizio aortico è che è uno iato delimitato da un tendine, quindi è uno iato tendineo, delimitato da un tendine che si chiama legamento arcuato mediano. In effetti il passaggio dell’aorta non è un vero e proprio orifizio come abbiamo descritto per l’esofago o per la vena cava inferiore. È più che altro un passaggio delimitato da questo legamento arcuato mediano, infatti, quest’ultimo non lo chiude anche inferiormente. È una sorta di formazione che passa a cavallo, al di sopra dell’aorta. Non a caso l’aorta, proprio per questa forma concava del diaframma, scende dietro al diaframma e poi, passando al di sotto di questo archetto, costituito dal legamento arcuato mediano, si porta in cavità addominale. Quindi viene chiamato orifizio, anche se non è un orifizio delimitato in tutta la sua circonferenza dai fasci del diaframma, e viene definito un orifizio disco-aponeurotico o osteo-aponeurotico. Dunque, l’orifizio aortico non è un vero e proprio orifizio, ma un passaggio che si viene a creare al di sotto del legamento arcuato mediano per dar passaggio all’aorta. Nell’orifizio aortico oltre all’aorta passa il dotto toracico, il grosso dotto di raccolta per la linfa che ha origine in cavità addominale a livello della prima/seconda vertebra lombare con una porzione dilatata, a forma di ragno, che prende il nome di cisterna del chilo o cisterna di Pecquet. Il dotto toracico, passando attraverso l’orifizio aortico, si porta in cavità toracica.