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Evento caratterizzato da un aumento di volume e contenuto d’acqua delle feci e maggiore frequenza di evacuazioni rispetto a quanto osservato usualmente in quel bambino. Non causato da malattia cronica, con o senza sintomi d’accompagnamento quali nausea, vomito, febbre, dolore addominale.

Eziologia

a. 70-80% delle diarree infettive nei paesi sviluppati è causato da virus o Rotavirus

  • Adenovirus enterici o Virus di Norwalk

b. 10-20% da batteri o Salmonella

  • Shigella

c. 10% da parasiti

  • Giardia lamblia

Tra le cause meno comuni ma da ricordare

d. infezioni non enteriche

e. iperalimentazione

f. problemi chirurgici o appendicite

  • invaginazione intestinale

  • sindrome dell’intestino corto

g. endocrinopatie (ipertiroidismo, ipoparatiroidismo, iperplasia surrenalica congenita)

h. sospensione di oppiacei in epoca neonatale

i. antibiotici

l. allergia / intolleranza alimentare al lattosio o alle proteine del latte vaccino

m. malassorbimento o fibrosi cistica o malattia celiaca

n. infiammazione o MICI

o. o enterocolite di Hirchsprung

q.  sindrome dell’intestino irritabile

NB cause di diarrea in base all’età

Lattanti: gastroenteriti, infezioni sistemiche, legate ad antibiotici, iperalimentazione Bambini: gastroenteriti, infezione sistemica, intossicazione alimentare, s adrenogenitale Adolescenti: gastroenteriti, infezione sistemica, intossicazione alimentare, legate ad antibiotici

Clinica e Diagnosi

Il primo è più importante elemento da valutare è la disidratazione.

Il bambino molto disidratato manifesterà letargia, mucose molto secche, occhi infossati, lacrime assenti, fontanelle depresse, refill capillare > 4 secondi, ipotensione franca, accentuazione tachicardia, respiro profondo e rapido, marezzatura cutanea, perdita dell’elasticità cutanea con pliche persistenti > 2 secondi, polsi deboli o assenti, scarsa diuresi o anuria.

Lo scopo della valutazione clinica è quello di individuare rapidamente i soggetti che possono essere trattati a domicilio, quelli che vanno ricoverati e quelli che devono essere sottoposti ad un regime di terapia intensiva.

La maggior parte delle diarree infettive è autolimitante, pertanto non necessita di esami di laboratorio o di ricovero.

Quando la diagnosi non è chiara, quando la disidratazione è importante, quando sospettiamo una patologia diversa dalla banale gastroenterite è bene valutare

  • azotemia

  • creatininemia

  • elettroliti

  • bicarbonato

Chiederemo anche un esame delle feci in caso di sangue nelle feci, cattive condizioni generali, storia di diarrea protratta, recente viaggio all’estero e sospetta intossicazione alimentare.

Trattamento

Principi di gestione

1. soluzione reidratante orale (SRO) per correggere disidratazione, che va gestita rapidamente

2. appena ho corretto l’idratazione inizio a rialimentare il bambino

3. i bambini allattati al seno devono continuare l’allattamento

4. nei bambini con allattamento artificiale si sconsiglia l’utilizzo di latte diluito mentre si consiglia un incremento di SRO per compensare le perdite

NB: La ripresa precoce della normale alimentazione riduce l’anomala permeabilità della mucosa intestinale che si instaura nel corso delle gastroenteriti, stimola la rigenerazione degli enterociti danneggiati, promuovendo la ripresa dell’attività disaccaridasica di membrana dell’orletto a spazzola.

Soluzione Reidratante Orale

  • sodio 60 mmol/L

  • glucosio in rapporto con Na di 1,4:1 o potassio 20 mmol/L

Soluzione casalinga. (se non ho la SRO)

In un litro d’acqua

  • 1 cucchiaino di sale o 2 cucchiai di zucchero

  • 1 cucchiaino raso di bicarbonato

  • 1 cucchiaino raso di cloruro di potassio

Si somministrano piccole quantità di liquidi (5ml) ogni 1-2 minuti La quantità globale da somministrare

  • Disidratazione lieve: 30-50ml/kg

  • Disidratazione moderata: 50-100ml/kg

1. reidratazione per via endovenosa nei casi gravi e previo rilevamento degli elettroliti sierici o Ringer lattato EV (se non risponde pensare a shock settico, tossico, miocardiopatia, pericardite)

2. soluzioni ipertoniche con NaCl e NaOH quando è presente iponatremia o glucosata con NaCL al 25% se presente ipernatremia

La maggior parte delle diarree non si giova di antibiotici

Potrebbero essere indicati nelle forme da Salmonella in soggetti molto giovani, nei pazienti immunocompromessi ed in quelli con patologie sistemiche.

Fortemente indicato nelle dissenterie da Shigella

L’utilizzo dei probiotici Lactobacillus GG e Saccaromyces baulardi trova un razionale nella loro capacità di modificare la microflora intestinale ed antagonizzare l’azione dei patogeni

Rececadotril è un farmaco che inibisce le encefalinasi intestinali prevenendo la lisi di encefaline nel tratto gastroenterico e riducendo la secrezione di acqua ed elettroliti nell’intestino.

Riduce l’entità delle feci emesse, la durata dalla diarrea e la quantità di liquidi necessari per la disidratazione. Possiamo utilizzarlo in caso di diarrea severa.

Ospedalizzare se

  • disidratazione grave o fattori di rischio per disidratazione grave

  • alterazione dello stato di coscienza

  • tossicosi o shock

  • se i genitori non sono in grado i fornire un’assistenza adeguata

DIARREA CRONICA

Disordine dell’alvo con aumentata frequenza di evacuazione di feci liquidi e di volume aumentato che persiste da più di 3 settimane

Nel lattante una quantità superiore a 15 g/kg/die è da considerare diarrea Nel bambino più grande e nell’adulto superiore a 200 g/die

Secondo la WHO la prevalenza della diarrea cronica in età pediatrica nel mondo si assesta tra il 3% ed il 20%. I bambini allattati artificialmente sono a rischio più di quelli allattati al seno

Eziologia e fisiopatologia

Il meccanismo fisiopatologico è l’incompleto assorbimento di acqua dal lume intestinale

  • netta riduzione dell’assorbimento legata a ridotto assorbimento degli elettroliti od ad una loro aumentata secrezione

  • ritenzione osmoticamente mediata di acqua nel lume intestinale

La semplice riduzione del riassorbimento di meno dell’1% è già sufficiente a causare diarrea

Molteplici condizioni sono responsabili di diarrea

  • eccessiva alimentazione                                                                                   

  • malassorbimento di glucosio-galattosio

  • infezione intestinale                                                                                          

  • VIPoma

  • fibrosi cistica                                                                                                          

  • enteropatia autoimmune

  • celiachia                                                                                                                   

  • abetalipoproteinemia

  • gastroenterite eosinofila                                                                                  

  • colestasi neonatale

  • ipertiroidismo                                                                                                        

  • intestino corto congenito

  • deficit congenito di lattasi                                                                                

  • IBD

  • sindrome da immunodeficienza                                                                    

  • sindrome dell’intestino irritabile

  • malattia di Hirchsprung                                                                                     

  • errori congeniti del metabolismo

  • deficit di saccaridasi-isomaltasi (diarrea intrattabile dell’infanzia)

NB: nelle nazioni industrializzate le cause principali sono S.dell’intestino irritabile, IBD, S.da malassorbimento, infezioni croniche e diarrea secretoria.

Nelle nazioni meno sviluppate ai primi posti troviamo infezioni batteriche e parassitarie.

Clinica

La diarrea si distingue in:

Secretoria: grossi quantitativi di feci liquide, scariche molto frequenti, anche a digiuno ES: vibrio cholerae

Osmotica: dipende dall’alimentazione ed il volume delle feci non è massivo come nel caso della secretoria

ES: diarrea nell’intolleranza al lattosio, che raggiunge integro il colon dove viene trasformato in acidi organici a catena corta che richiamano acqua nel lume

Infiammatoria: la mucosa viene invasa e distrutta dal processo flogistico. Si avrà sangue e muco nelle feci

Es: IBD

Da iperperistaltismo

Il quadro di presentazione del bambino è correlato all’eziologia del disordine, ma spesso le conseguenze sono sovrapponibilià diversi gradi di disidratazione e nelle forme più durature anche malnutrizione e scarso accrescimento.

Quando è coinvolto il piccolo intestino (celiachia, gastroenterite eosinofila) il danno alla mucosa si manifesta con diarrea e malassorbimento a cui segue perdita di peso

In presenza di intolleranze alimentari si ha una enterocolite con diarrea, spesso sanguinolenta e vomito che seguono l’ingestione dell’alimento.

IBD si manifestano con diarrea muco-sanguinolenta.

Sindrome dell’intestino irritabile si caratterizza per dolori addominali associati ad alvo alternante Una forma tipica dell’infanzia è la diarrea cronica aspecifica infantileàsi manifesta intorno ai 6-18 mesi di vita. Con 6-12 evacuazioni quotidiane esplosive di feci molli spesso contenenti cibo indigerito e senza alterazioni della crescita. Spesso in seguito a gastroenterite acuta

Le red flags sono: ematochezia/melena, febbre persistente, perdita di peso o arresto della crescita, anemia. Cercare di escludere lattosio e succhi di frutta. EMA e anti-TG e antigene di Giardia. Terapia con rassicurazione, cambiamenti stili di vita evitare diete restrittive.

Diagnosi

1. raccolta anamnestica: aspetto delle feci, frequenza, sintomi associati..

2. valutazione clinica: crescita e sviluppo del bambino, masse addome, esplorazione rettale ES: diarrea neonatale suggerisce infezioni, enterocolite da allergia al latte vaccino, fibrosi cistica ES: diarrea con sangue nel neonato ci fa pensare a enterocolite necrotizzante, nel bambino a IBD Con i primi due punti già dovrei potermi orientare tra funzionale od organico.

RED FLAGS di una diarrea organica: diarrea severa e continua, sangue e muco, feci acide, perdita di peso e sintomi associati

3. dati di laboratorio: indici di flogosi, alterazioni elettrolitiche, IgE, RAST, anemia, ¯delle vitamine liposolubili, ¯dell’albumina (enteropatia protido-disperdente), ­degli enzimi pancreatici (MICI), , tTG e EMA e IgA, TSH. Colesterolo, trigligeridi

4. coprocultura, steatocrito, grassi fecali, elastasi, α1-AT

5. breath test al lattosio

6. Rx diretta addome EGDS con biopsie e Ileocolonscopia

Terapia

Misure di supporto generale come reidratazione e riabilitazione nutrizionale + terapia eziologica.

  •  dieta libera di lattosio, la facciamo in tutti i bambini sia perché è utile per scoprire un’eventuale deficit di disaccaridasi sia perché un deficit secondario e transitorio può essere legato al danno mucosale e alla   malnutrizione, quindi aggrava il quadro di diarrea del pz

  • adeguato supporto calorico, anche per via enterale con sondino naso gastrico o con gastrostomia o per via parenterale

  • oppiacei e derivati per ridurre il transito (loperamide è il più efficace)

  • somatostatina riduce la diarrea secretoria da tumori neuroendocrini e atrofia dei villi

  • Nei bambini con intolleranza al lattosio: reintroduzione di lattosio con yogurt e formaggi stagionati/preparazioni con alto contenuto di grassi (intero + che scremato)/latte preidrolizzato o assunzione di lattasi antibiotici intestinali ad ampio spettro nella sovracrescita batterica del tenue.

Gastroenterite

Infiammazione della mucosa dello stomaco e dell'intestino che si manifesta prevalentemente con sintomi del tratto GI superiore (anoressia, nausea e vomito), diarrea e disturbi addominali.

La perdita di liquidi e di elettroliti associata alla gastroenterite può essere poco più di un semplice inconveniente per un adulto in buona salute, ma può essere molto grave per una persona che non è in grado di sopportarne lo stress (p. es., i soggetti anziani o molto giovani, i soggetti debilitati o quelli con certe malattie concomitanti).

Eziologia ed epidemiologia

La gastroenterite può avere un'eziologia aspecifica, incerta o sconosciuta o batterica, virale, parassitaria o tossica. Quando può essere identificata una causa specifica, si può utilizzare il nome specifico della sindrome, evitando il termine meno specifico di "gastroenterite."

L'infezione da Campylobacter è la causa batterica più frequente della malattia diarroica negli USA La trasmissione da persona a persona è particolarmente comune con le gastroenteriti causate da

Shigella, Escherichia coli O157:H7,

L'infezione da Salmonella può essere acquisita attraverso il contatto con i rettili (p. es., iguana, tartarughe).

Le cause virali della gastroenterite includono il virus di Norwalk e i virus Norwalk-simili, i rotavirus, gli adenovirus, gli astrovirus e i calicivirus.

Le epidemie di diarrea virale nei lattanti, nei bambini e negli adulti solitamente si diffondo attraverso l'acqua, i cibi contaminati o la via orofecale.

Le infezioni da virus di Norwalk si verificano tutto l'anno e causano il 40% circa delle epidemie di gastroenterite nei bambini e negli adulti.

Durante l'inverno, nelle regioni a clima temperato, i rotavirus rappresentano la causa principale delle gravi affezioni diarroiche che provocano l'ospedalizzazione dei bambini al di sotto dei 2 anni di età.

Alcuni parassiti intestinali, in particolare la Giardia lamblia, aderiscono o invadono la mucosa intestinale e causano nausea, vomito, diarrea e malessere generale.

La giardiasi è endemica in molte regioni a clima freddo (p. es., gli stati delle montagne rocciose, il nord degli USA e l'Europa).

La malattia può diventare cronica e causare una sindrome da malassorbimento.

Di solito è acquisita con una trasmissione da persona a persona (p. es., nei day-hospital) o bevendo acqua contaminata (p. es., dei fiumi).

Un altro parassita intestinale, il Cryptosporidium parvum, causa una diarrea acquosa che è a volte accompagnata da dolori addominali crampiformi, nausea e vomito.

Nelle persone sane la malattia è, di solito, lieve e autolimitantesi, ma nei pazienti immunocompromessi l'infezione può essere grave, causando una sostanziale perdita di elettroliti e di liquidi. L'infezione da Cryptosporidium è probabilmente contratta più frequentemente bevendo dell'acqua contaminata. Sebbene le uova di Cryptosporidium siano più comunemente trovate nelle riserve municipali di acqua, non si sa quale percentuale di rifornimenti idrici contenga uova vitali e infettive.

Fisiopatologia

Alcune specie batteriche producono delle enterotossine che ostacolano l'assorbimento intestinale e possono causare la secrezione di acqua e di elettroliti.

In certi casi, è stata caratterizzata una tossina chimicamente pura (p. es., l'enterotossina del Vibrio cholerae); la sola tossina è in grado di produrre la voluminosa secrezione acquosa da parte del tenue, osservata clinicamente, dimostrando, quindi, un adeguato meccanismo patogenetico per la diarrea.

Le enterotossine rappresentano, probabilmente, il meccanismo responsabile di altre sindromi diarroiche (p. es., l'enterotossina dell'E. coli può causare alcuni episodi di "diarrea pediatrica" e di diarrea del viaggiatore).

Alcune specie di Shigella, Salmonella e di E. coli penetrano nella mucosa del piccolo intestino o del colon e producono ulcerazioni microscopiche, sanguinamento, essudazione di liquido ricco di proteine e secrezione di acqua e di elettroliti. Il processo invasivo e le sue conseguenze si possono verificare indipendentemente dal fatto che il microrganismo elabori o meno l'enterotossina.

Una gastroenterite può far seguito all'ingestione di tossine chimiche contenute in alcune piante (p. es., funghi, patate e flora da giardino), in prodotti ittici (pesci, vongole e cozze) o in cibi contaminati.

L'ingestione di metalli pesanti (arsenico, piombo, Hg e cadmio) può causare, acutamente, nausea, vomito e diarrea. Molti farmaci, compresi gli antibiotici a largo spettro, hanno notevoli effetti collaterali sull'apparato GI. Diversi meccanismi svolgono un ruolo, inclusa l'alterazione della normale flora intestinale.

Sintomi e segni

Il carattere e la gravità dei sintomi dipendono dalla natura dell'agente causale, dalla durata della sua azione, dalla resistenza del paziente e dall'estensione dell'interessamento GI. L'inizio è spesso improvviso e talvolta drammatico, con anoressia, nausea, vomito, borborigmi, crampi addominali e diarrea (con o senza sangue e muco). Si possono associare un malessere generalizzato, dolori muscolari e un senso di prostrazione.

Se il vomito causa un'eccessiva perdita di liquidi, si verifica un'alcalosi metabolica con ipocloremia; se è più importante la diarrea, è più probabile che si verifichi un'acidosi.

Il vomito o la diarrea eccessivi possono causare ipokaliemia.

Si può sviluppare un'iponatriemia, specialmente se nella terapia di reintegrazione sono usati liquidi ipotonici.

La grave disidratazione e lo squilibrio acido-base possono produrre cefalea e sintomi di irritabilità muscolare e nervosa.

Il vomito persistente e la diarrea possono causare una grave disidratazione e uno shock, con collasso circolatorio e insufficienza renale oligurica.

L'addome può essere disteso e dolorabile; nei casi gravi può essere presente una contrattura muscolare di difesa. Possono essere visibili e palpabili delle anse intestinali distese dai gas.

Con lo stetoscopio sono auscultabili i borgorigmi, anche senza diarrea (un'importante caratteristica differenziale con l'ileo paralitico).

Possono essere presenti i segni di una deplezione extracellulare di liquidi (p. es., ipotensione, tachicardia)

Diagnosi

Può essere importante, un'anamnesi positiva per l'ingestione di cibo potenzialmente contaminato, di acqua di superficie non trattata o di una sostanza nota come irritante per il tratto GI; di viaggi effettuati di recente; e del contatto con persone affette dagli stessi disturbi.

Se i sintomi non regrediscono entro 48 h sono indicati l'esame colturale e la ricerca dei GB nelle feci. Per fare la diagnosi può essere necessario anche l'esame colturale del vomito, del cibo e del sangue. Un'eosinofilia può indicare un'infezione parassitaria.

La sigmoidoscopia è utile per la diagnosi di colite ulcerosa o di dissenteria amebica, sebbene la shighellosi e l'E. coli O157:H7 possano produrre lesioni a carico del colon, indistinguibili da quelle della colite ulcerosa.

L'addome acuto chirurgico non si associa, di solito, a una storia di frequenti evacuazioni, a una normale conta di GB o a una leucopenia e all'assenza di spasmo muscolare e di dolorabilità localizzata.

Comunque, a volte si può avere diarrea nell'appendicite acuta, nell'ostruzione incompleta del piccolo intestino, in altre emergenze acute intra-addominali e nelle neoplasie del colon.

Principi generali di terapia

La terapia di supporto è la più importante.

È auspicabile il riposo a letto con la disponibilità di un bagno, di una comoda o di un vaso da letto. Quando la nausea o il vomito sono lievi o sono cessati, la somministrazione orale di soluzioni elettrolitiche o brodo leggero o bollito con l'aggiunta di sale, può prevenire la disidratazione o trattare una lieve disidratazione.

Anche se vomita, il paziente deve assumere frequenti ma piccole sorsate di questi liquidi, perché il vomito si può risolvere con la reintegrazione del volume.

I bambini si possono disidratare più rapidamente e devono ricevere un'appropriata soluzione reidratante (ne esistono in commercio diversi tipi).

I liquidi comunemente usati, come le bevande gassate o le bevande per sportivi, hanno un anomalo rapporto tra glucoso e Na e quindi non sono adatte per i bambini < 5 anni di età.

Se il vomito persiste o se è prominente una grave disidratazione, è necessaria l'infusione EV di un'appropriata terapia reintegrativa degli elettroliti.

Se il vomito è grave ed è stata esclusa una condizione chirurgica, può essere utile la somministrazione di un antiemetico (p. es., dimenidrinato, 50 mg IM q 4 h o clorpromazina ³ 25-100 mg / die IM) o di proclorperazina, 10 mg PO tid (supposte da 25 mg bid). Per il trattamento dei gravi dolori addominali crampiformi può essere somministrata della meperidina, alla dose di 50 mg IM q 3 o 4 h.

Deve essere evitata la morfina perché aumenta il tono della muscolatura intestinale e può aggravare il vomito.

Quando il paziente riesce a tollerare i liquidi senza vomitare, un'alimentazione leggera (cereali, gelatina, banane e toast) può essere aggiunta, gradualmente, alla dieta. Se dopo 12-24 h persiste una diarrea moderata in assenza di gravi sintomi sistemici o di sangue nelle feci, può essere somministrato il difenossilato, 2,5-5 mg in cp o sotto forma di sciroppo tid o qid, la loperamide, 2 mg PO qid o il bismuto subsalicilato, 524 mg (due cp o 30 ml) PO 6-8 volte al giorno.

Il ruolo degli antibiotici è controverso, anche per le specifiche diarree infettive, ma la maggior parte degli esperti li consiglia nella terapia sintomatica della shighellosi Quando è presente un'infezione sistemica devono essere somministrati gli antibiotici appropriati, sulla base dell'antibiogramma. Comunque, gli antibiotici non servono per un rapido miglioramento né per i pazienti con una semplice gastroenterite né per i pazienti portatori asintomatici.

Anzi, gli antibiotici possono favorire e prolungare lo stato di portatore della salmonellosi.

L'uso indiscriminato degli antibiotici favorisce la selezione di organismi resistenti al farmaco ed è scoraggiato.