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DEFINIZIONE

Per prolasso urogenitale si intende la discesa verso il basso, attraverso lo hiatus urogenitale del pavimento pelvico, di vagina, utero, vescica e retto e, eventualmente, anse intestinali, in grado e proporzione variabili. A seconda dell’organo prolassato, parleremo di isterocele, rettocele, enterocele (o elitrocele), cistocele. Sembra che coinvolga almeno il 5,5% della popolazione femminile. Il pavimento pelvico è costituito da un insieme di strutture muscolofasciali che chiudono inferiormente lo scavo pelvico femminile, atte a garantire la corretta posizione anatomica degli organi pelvici, svolgendo inoltre un ruolo attivo nella continenza fecale e urinaria, nella dinamica del parto, nell’atto sessuale.

ANATOMIA

Dall’interno all’esterno rinverremo tre piani componenti il pavimento pelvico:

1. DIAFRAMMA PELVICO: esso si compone del muscolo elevatore dell’ano e della fascia connettivale (fascia endopelvica) che lo riveste superiormente ed inferiormente; a tale livello, i due fasci del muscolo puborettale delimitano un orifizio, lo hiatus genitale, attraversato da uretra, vagina, retto;

2. Piano del DIAFRAMMA UROGENITALE, le cui componenti muscolo-aponeurotiche sono i legamenti pubo-uretrali, utero-pelvico, muscolo trasverso profondo del perineo;

3. Piano dei MUSCOLI SUPERFICIALI DEL PERINEO, o piano degli sfinteri esterni.

Partecipano alla funzionalità del pavimento pelvico anche dei nervi a partenza dal livello sacrale del midollo spinale:

  • NERVO PUDENDO: responsabile della continenza volontaria, delle sensazioni tattili e della percezione del materiale fecale/gas presente a livello dell’ampolla rettale;

  • NERVO PELVICO: responsabile della contrazione involontaria di vescica e retto;

  • NERVO IPOGASTRICO: responsabile della contrazione involontaria degli sfinteri vescicali e rettali.

 

EZIOPATOGENESI

La patogenesi del prolasso genitourinario riconosce un momento centrale nel cedimento delle strutture muscoloaponeurotiche e ligamentose che compongono il pavimento pelvico, cedimento tale da determinare la descensus delle strutture pelviche (vagina e utero, vescica, retto, talora anse intestinali).

Tale cedimento può avvenire per cause sistemiche e cause locali.

A. CAUSE GENERALI, che inducono un aumento della pressione endoaddominale: obesità, stipsi, BPCO, lavori pesanti;

B. CAUSE LOCALI, che possono essere di natura:

A. CONGENITA, rare: alterazioni dell’innervazione da spina bifida, collagenopatie, dolico-Douglas, brevità congenita della vagina;

B. ACQUISITA: esse sono le più frequenti, esitano in una fibrosi post-traumatica o distrofica del pavimento pelvico, che ne compromette la funzionalità dinamica. Sono legate a motivi ostetrici (trasformazioni legate alla gravidanza, traumi da parto), pregressa chirurgia pelvica, deficit estrogenico seguente alla menopausa.

 

DIAGNOSI

Potendo essere una condizione asintomatica, il prolasso genitourinario è in questi casi di riscontro occasionale durante la visita ginecologica (anamnesi, accurato esame ispettivo uro-ginecologico e speculum, per una corretta valutazione dei punti di repere ed effettuare la stadiazione). L’esame va effettuato a riposo e sotto sforzo.

 

STADIAZIONE

Il metodo più vecchio (e tuttora più usato, nonostante i suoi limiti di obiettività e riproducibilità) è il metodo Half-way system (stadiazione di Baden e Walker), in cui si identifica la posizione dell’organo prolassato rispetto all’anello imenale, in condizione di riposo e sotto sforzo. Riconosceremo pertanto 5 stadi, andando da 0 (assenza di prolasso) a 4 (descensus oltre all’anello imenale).

Più obiettivatile (ma meno utilizzata per la scarsa immediatezza) è il metodo POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System): si identificano sei punti a livello vaginale e si misura la posizione dei suddetti punti rispetto all’imene, a riposo e sotto sforzo.

 

CLINICA

La sintomatologia del prolasso è in rapporto al grado di abbassamento del viscere e a caratteristiche della donna (costituzione, sensibilità, combinazione funzionale delle anomalie neuromuscolari).

Nei gradi più lievi, il prolasso può essere del tutto asintomatico. Nei gradi 2 e 3, la donna, dopo prolungato ortostatismo, potrebbe avvertire una sensazione di corpo estraneo in vagina o la discesa “di qualche cosa” fuori dai genitali.

In conseguenza della modificazione dei rapporti reciproci tra utero, vescica e retto, potrebbero conseguire dei disturbi vescicali e rettali.

Disturbi vescicali

La ritenzione urinaria è il disturbo più frequente (talora la minzione può avvenire solo dopo la riduzione dell’utero nella pelvi); pollachiuria (per lo stimolo dato dalla presenza di un residuo urinario), cistiti recidivanti; incontinenza urinaria, sia da stress (per ipermobilità/incontinenza sfinterica uretrale) sia da urgenza (iperattività del detrusore).

Nei casi più gravi (grado III/IV), sensazione di ingombro e fastidio che impedisce la minzione tale da richiedere il riposizionamento digitale dell’organo prolassato.

Disturbi rettali

Disturbi della defecazione e tenesmo rettale.

Sintomi da stiramento dei legamenti uterini

Dolore lombosacrale e senso di stiramento ai quadranti addominali inferiori.

Disturbi della sfera sessuale

Dispareunia; incontinenza durante il coito.

 

TERAPIA

Terapia conservativa

Nelle forme più lievi, ci si può avvalere solo di un trattamento estrogenico locale, che migliora la distrofia mucosale e la sensazione di corpo estraneo, e la riabilitazione del pavimento pelvico, con il ricorso ad esercizi specifici ed elettrostimolazione.

Terapia chirurgica

Nelle donne con prolasso di grado avanzato (soprattutto se residuo post-minzionale significativo), bisogna ricorrere alla terapia chirurgica. Nei rari casi in cui la paziente abbia controindicazioni all’intervento, si può ricorrere all’inserimento di un pessario vaginale (anello inserito in vagina orizzontalmente, tra fornice posteriore e sinfisi pubica, da cambiare ogni 3-4 mesi).

Un tempo l’approccio chirurgico tradizionale si basava sull’isterectomia. Questo trattamento è oggi riservato solo alle donne che abbiano terminato il proprio percorso riproduttivo. Inoltre, occorre ricordare che l’utero svolge un ruolo solo passivo nella patogenesi del prolasso: quello che occorre fare è agire sul deficit del sistema di sostegno e di sospensione.

Per tale motivo, l’attuale approccio chirurgico (per via vaginale o addominale) prevede la sospensione dell’utero prolassato o della cupola vaginale (qualora l’utero sia stato rimosso) nella sua posizione originaria, sfruttando le strutture di supporto esistenti ed eventualmente rinforzandole con protesi per ridurre il rischio di recidiva.

Utilizzando l’approccio addominale, ricorreremo alla promontoriopessia; utilizzando l’approccio vaginale l’utero sarà sospeso ai legamenti sacrospinosi/uterosacrali (in quest’ultimo intervento si può procedere anche alla correzione dei difetti delle fasce pubocervicale e rettovaginale).