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Gruppo eterogeneo di quadri di infiammazione acuta a genesi usualmente infettiva del rino-faringe, dei seni paranasali, della laringe e dell’orecchio medio.

Parliamo pertanto di

  • Riniti e rinosinusiti

  • Faringotonsilliti

  • Epiglottiti

  • Laringiti

  • Laringospasmo

  • Otite media acuta

 

Epidemiologia

80-90% delle flogosi respiratorie pediatriche

Incidenza massima, ad eccezione delle sinusiti, in età prescolare

5-8 episodi / anno / bambino con tendenza alla riduzione dopo i 6 anni di vita Principale motivo di accesso agli ambulatori pediatrici

Contributo significativo all’assenteismo sul posto di lavoro del genitore

 

Eziologia

Virale 75%

  • Virus Respiratorio Sinciziale

  • Rhinovirus

  • Coronavirus

  • Adenovirus

  • Coxsackievirus

  • Virus influenzali e parainfluenzali à laringite ipoglottica(di rado sostenuta da Mycoplasma) Batteri

  • Streptococco β-emolitico di gruppo A (SBEA) à agente principale delle faringiti. Rare ma possibili nei primi 3 anni di vita. Incidenza massima tra 5 e 15 anni. Complicanze tardive quali febbre reumatica e GNF

  • Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis à otite media acuta e sinusiti

  • Haemophilus à epiglottiti

     

Dopo la vaccinazione prevalentemente Haemophilus non tipizzabili, parainfluenzale e Staphilococcus aureus e Streptococcus pneumoniae

Il croup spastico (pseudo-croup) riconosce un’eziologia multifattoriale tra cui virus, fattori allergici, reflusso gastroesofageo e fattori psicologici

Fisiopatologia

L'agente infettivo provoca infiammazione con:

congestione ed edema della mucosa -> meccanismi diretti

aumentata produzione di muco -> alla base delle faringiti e laringiti

La flogosi mucosale può condurre all’ostruzione della tuba di Eustachio (OMA) o dell’ostio dei seni paranasali con conseguente sovra infezione batterica (sinusite)

Trasmissione per vie aerea per contatto diretto con pazienti o portatori Periodo di incubazione medio 1-5 giorni

La faringite streptococcica non trattata è contagiosa per 10-21 giorni dall’esordio

Le forme trattate con un’adeguata terapia antibiotica non sono più contagiose dopo 24 ore

Clinica diagnosi e terapia

 

FARINGOTONSILLITE ACUTA

VIRALE

  • faringodinia ad insorgenza graduale

  • malessere, anoressia, febbre

  • ulcerazioni del palato molle o della parete posteriore del faringe

  • stomatite

  • congiuntivite, rinite

  • linfoadenopatia laterocervicale

Valutazione clinica non efficace per individuare l’eziologia, quindi tampone faringeo per SBEA con test rapido (sensibilità 90%) e esame colturale dell’essudato (GS) per escludere faringite batterica Rare complicanze quali OMA, sinusite usualmente per sovrainfezione batterica

Terapia eziologica non indicata

Terapia di supporto per febbre e dolore (ibuprofene e paracetamolo)

SBEA (Streptococco β-emolitico di gruppo A)

  • faringodinia ad esordio improvviso

  • prostrazione, cefalea, brividi, vomito e dolori addominali

  • iperemia e ipertrofia tonsillare con essudato purulento e petecchie palatine

  • adenite laterocervicale

Complicanze suppurative

  • otite media e sinusite

  • ascesso peritonsillare o retro faringeo

  • adenite, cellulite

Complicanze non suppurative

  • malattia reumatica

  • glomerulonefrite acuta

  • artrite reattiva

     

Eseguo tampone faringeo per SBEA con test rapido (sensibilità 90%) e esame colturale dell’essudato (GS)

Terapia eziologica sempre per prevenire le sequele.

  • penicillina G benzatina 600.000 UI IM < 27 Kg 1.200.000 UI IM > 27 Kg

  • amoxicillina 50 mg/kg in 2-3 dosi x 10 giorni

  • amoxicillina/acido clavulanico 50 mg/kg in 2-3 dosi x 10 giorni

  • cefalosporine orali (seconda scelta): cefixima

  • macrolidi (per gli allergici alle penicilline) azitromicina / claritromicina Terapia di supporto per febbre e dolore (ibuprofene e paracetamolo)

 

 

OMA (OTITE MEDIA ACUTA)

  • otalgia

  • otorrea (dopo perforazione membrana timpanica)

  • febbre

  • irritabilità, pianto inconsolabile e mano portata all’orecchio nel lattante All’otoscopia vediamo

  • membrana timpanica bombata e opacata a volte iperemica -segni di ipomobilità della membrana

  • presenza di livelli idroarei retro timpanici (forma effusiva)

Possibili complicanze

  • meningite, mastoidite

  • ascessi intracranici

Per la diagnosi servono 3 elementi o comparsa acuta dei sintomi

  • presenza di effusione dell’orecchio medio (valutata tramite otoscopia)

  • segni e sintomi di flogosi all’orecchio medio (iperemia della membrana timpanica e/o otalgia che disturba le comuni attività o il sonno / iperemia)

Terapia va instaurata sempre nei bimbi < 6 mesi sempre per diagnosi confermata a qualsiasi età wait and see per quadri clinici incerti tra 6 mesi e 2 anni terapia per quadri clinici incerti ma gravi tra 6 mesi e 2 anni

  • amoxicillina ad alte dosi 80-90 mg/Kg in 2-3 dosi per 10 giorni

  • amoxicillina ad alte dosi + acido clavulanico in fallimento terapeutico / persistenza dei sintomi

come seconda e terza scelta macrolidi e ceftriaxone                                                                                                                                                                                                 Analgesia sempre indicata con paracetamolo (15 mg/kg a dose ogni 6 ore) o ibuprofene (20-30 mg/kg/die in 3 dosi) o codeina

 

LARINGITE EPIGLOTTICA (EPIGLOTTITE)

Rara e potenzialmente mortale. A decorso rapidissimo

  • disfagia

  • faringodinia

  • febbre elevata

  • difficoltà respiratoria fino all’arresto respiratorio con scadimento delle condizioni cliniche

  • disfonia con voce soffocata a patata bollente tosse assente

  • epiglottide tumefatta color rosso ciliegia da ispezionare senza abbassa lingua per ridurre il rischio di arresto respiratorio.

  • Paziente in posizione a tripode seduta con la testa reclinata in avanti

Complicanze

arresto cardio-respiratorio

Diagnosi clinica al massimo Rx laterale del collo

Terapia sempre per via parenterale in regime di ricovero con ceftriaxone 100 mg/kg/die per 10 giorni

Nelle infezioni da H. influenzae indicata la profilassi dei contatti con rifampicina per 4 giorni

 

CROUP o LARINGITE IPOGLOTTICA

Esordio graduale preceduto da 1-2 gg di rinite, tosse con disfonia e febbre

Poi si manifesta con

  • tosse abbaiante

  • stridore inspiratorio intermittente che si aggrava durante il sonno

  • crisi di agitazione e pianto

    Si risolve in pochi giorni, basta una diagnosi clinica

Nelle forme lievi aerosol con budesonide 2 mg/dose. Ricovero in caso di peggioramento clinico, scarsa compliance familiare, età <12 mesi

Nel croup moderato aerosol con adrenalina + steroidi inalatori e ricovero in caso di mancato miglioramento in 1-2 ore. Eventualmente cortisonici per os

Forme gravi aerosol con adrenalina + steroidi inalatori

Eventualmente cortisonici sistemici + ossigenoterapia + intubazione

LARINGOSPASMO o pesudo-croup

Quadro cinico sovrapponibile al precedente, ma non associato ai prodromi infettivi. Esordio improvviso con

  • tosse metallica

  • raucedine

  • nessun segno di flogosi

Si risolve in poche ore, diagnosi clinica e anamnesi positiva per episodi ricorrenti Terapia con aerosol con steroidi inalatori a domicilio

SINUSITE

A livello dell’etmoide nei primi 6 mesi di vita, per il più tardivo sviluppo delle altre strutture sinusali. Successivamente mascellare, in bambini con >1aa. Rara al di sotto dei 10 aa la sinusite frontale

Esordio acuto o insidioso con cefalea (variabile localizzazione in base al seno coinvolto) + dolore spontaneo e alla digitopressione dei seni mascellare e frontale. La sintomatologia dolorosa è associata e preceduta da

  • rinorrea purulenta

  • congestione nasale

  • tosse notturna da scarico delle secrezioni

Nb: cellulite periorbitaria è segno indiretto di etmoidite, altri segni indiretti sono congestione mucosa nasale e essudato alla rinoscopia

Complicanze

  • sinusite cronica

  • osteomielite mascellare

  • cellulite periorbitale

  • ascessi orbitari, subperiostei e intracranici

  • meningite

  • trombosi dei seni venosi cerebrali

     

Diagnosi clinica + TC cranio utile nella diagnostica dei casi refrattari e nel sospetto di complicanze ossee, intracraniche ed orbitarie

Terapia se i sintomi durano più di 4-5 gg, nelle forme lievi amoxicillina / acido clavulanico (60-80 mg/kg in 2-3 dosi per 10 giorni)

Terapia parenterale nelle forme non responsive dopo 72 ore

Nelle forme gravi amoxicilllina / sulbactam EV per 14-21 giorni nelle forme gravi oppure ceftriaxone 100 mg/kg/die per 14-21 giorni

Terapie di supporto

  • umidificazione ambientale e irrigazione nasale

  • cortisonici topici o sistemici

  • drenaggio chirurgico dei casi refrattari