Definizione

La continenza è la capacità di ritardare volontariamente l’atto della minzione, rinviandolo a tempi e luoghi appropriati. Pertanto, la continenza rispecchia indirettamente l’integrità anatomica e funzionale del basso tratto urinario e dei meccanismi neurologici di controllo. La continenza si realizza, a riposo e sotto sforzo, quando la pressione intra vescicale e addominale non superano la pressione di chiusura dell’uretra.

Si definisce incontinenza qualsiasi perdita involontaria di urina riferita dalla paziente. Essa è, al contempo, un segno e un sintomo. Prevalenza del 25%.

 

Fattori di rischio

  • Predisposizione genetica,

  • razza caucasica,

  • sesso femminile,

  • deterioramento o lesione dei meccanismi deputati alla continenza: gravidanza, parto vaginale, menopausa, chirurgia pelvica radicale, irradiazione della pelvi.

  • fumo (irritante diretto),

  • patologie croniche: BPCO, obesità, stipsi, diabete, malattie neurologiche, demenza.

 

Fisiologia della continenza urinaria e patogenesi dell’incontinenza urinaria

Alterazione del supporto sottouretrale con conseguente ipermobilità dell’uretra prossimale

L’uretra è supportata dalla fascia endopelvica e sospesa all’arco pubico tramite i legamenti pubo-uretrali, come si trattasse di un’amaca (teoria dell’amaca).

In condizioni fisiologiche, l’aumento di pressione endoaddominale induce una compressione dell’uretra contro questa struttura fibrosa, aumentando la pressione di chiusura del suo tratto medio. Se tale meccanismo non funzione, con l’aumento di pressione addominale l’uretra si abbasserà al di sotto del piano del muscolo elevatore dell’ano, con conseguente fuga di urina (incontinenza urinaria da sforzo).

Deficit intrinseco della muscolatura uretrale (insufficienza sfinteriale uretrale)

Meccanismo uretrale intrinseco come coadiuvante alla continenza uretrale: esso è legato alla adeguata giustapposizione delle pliche mucose uretrali (che fa sì che il lume uretrale a riposo sia virtuale), adeguata rappresentazione del collagene e delle lacune venose sottomucose, normale attività della muscolatura liscia/ striata.

La struttura più importante è sita nel tratto medio uretrale: lo sfintere striato intrinseco dell’uretra. Esso è responsabile sia del tono uretrale a riposo che della continenza attiva, attraverso un meccanismo di contrazione riflessa che precede di circa 200 ms l’aumento della pressione addominale.

Se vengono meno queste componenti (per un deficit di natura neuromuscolare – neuropatie metaboliche, compressione delle radici nervose da ernie discali, pregressa chemioterapia/chirurgia radicale), si avrà una insufficienza sfinteriale uretrale, che rappresenta la forma più grave della incontinenza urinaria da sforzo.

Urgenza minzionale

Riconosce come possibile causa:

urgenza motoria: iperattività del muscolo detrusore; Tale iperattività è obiettivatile in corso di cistomanometria, e può riconoscere cause neurologiche (iperreflessia detrusoriale) o non neurologiche  (instabilità detrusoriale).

urgenza sensitiva: ipersensibilità vescicale. Patologie locali (flogosi o infezioni recidivanti) determinano un’ipereccitabilità dei recettori di tensione presenti sulla parete vescicale, che si attiveranno anche per piccoli volumi di riempimento (con eccitazione del nucleo pontino della minzione).

L’urgenza minzionale può o meno essere associata all’incontinenza da urgenza. In tali casi, associati ad aumento della frequenza minzionale e nicturia, parleremo di sindrome della vescica iperattiva.

Sindrome della vescica iperattiva

Essa si verifica in seguito a iperattività detrusoriale da disregolazione del sistema nervoso (teoria neurotonica) oppure l’instabilità detrusoriale è legata ad una modifica intrinseca del muscolo liscio (teoria miocenica). Probabilmente, entrambi i meccanismi sono coinvolti nella genesi della patologia.

Classificazione

Classificheremo l’incontinenza in:

• INCONTINENZA DA SFORZO: La perdita involontaria di urina si verifica dopo aumenti improvvisi della pressione addominale (tosse, riso, starnuti, deambulazione, sollevamento di pesi anche modesti). Legata

ad alterazioni della sospensione uretrale (con ipermobilità dell’uretra) o deficit neuromuscolari riguardanti lo sfintere striato uretrale.

• INCONTINENZA DA URGENZA: La perdita involontaria di urina è accompagnata (o immediatamente preceduta) da una impellente necessità di mingere. Riconosce come causa l’insorgenza di contrazioni detrusoriali involontarie non inibite.

• INCONTINENZA MISTA

• (ENURESI)

• INCONTINENZA CONTINUA: Perdita urinaria costante (da poche gocce a quantità più cospicue, anche in stato di riposo/decubito supino).

• PSEUDOINCONTINENZA (O INCONTINENZA DA RIGURGITO, O ISCURIA PARADOSSA): quando l’urina fuoriesca a seguito del superamento della massima capacità e sovradistensione vescicale (us. in seguito a patologia ostruttiva).

Inoltre, il ‘segno’ incontinenza può essere classificato in URETRALE e EXTRAURETRALE.

 

Diagnosi

Si basa su anamnesi uroginecologica, esame obiettivo, diagnostica strumentale.

1. Anamnesi uroginecologica:

Ricerco sintomi del basso distretto urinario (stranguria, pollachiuria, urgency, nicturia); della sensibilità vescicale; relativi alla minzione (caratteristiche del flusso, esitazione, sgocciolamento, senso di incompleto svuotamento); sintomi associati al rapporto sessuale (dispareunia, incontinenza durante il coito); sintomi associati al prolasso degli organi pelvici; dolore genitale o del basso tratto urinario; sintomi suggestivi di incontinenza da sforzo/da urgenza.

Compilazione del diario minzionale. Qualità di vita (questionari).

2. E.O.

  • Classifico l’incontinenza urinaria da sforzo (con colpi di tosse > correndo > camminando)

  • Classifico il prolasso pelvico.

3. Diagnostica strumentale: mi avvalgo dell’ESAME URODINAMICO, che si compone di:

  • CISTOMANOMETRIA: studio la sensibilità vescicale, l’attività detrusoriale; la capacità cistomanometrica, la distensibilità vescicale;

  • Valsalva Leak Point Pressure (VLPP): segnalo il valore pressorio endovescicale, raggiunto il quale (con manovra di Valsalva) si verifica la perdita di urina;

  • Uroflussometria: studio il flusso, il volume vuotato, il tempo di svuotamento, la morfologia della curva di flusso, se c’è residuo.

  • Profilo pressorio uretrale: studio il punto di massima pressione di chiusura uretrale (lo sfintere).

 

Terapia

Non chirurgica

  • TERAPIA COMPORTAMENTALE

  • TERAPIA FARMACOLOGICA (estrogeni per via topica, anticolinergici -tolterodina- per l’incontinenza da urgenza

  • TERAPIA RIABILITATIVA: esercizi di Kegel (ginnastica per i muscoli del pavimento pelvico), biofeedback, stimolazione elettrica funzionale, stimolazione magnetica extracorporea del pavimento pelvico.

Chirurgica

L’approccio chirurgico è indicato soltanto per l’incontinenza urinaria da sforzo, a seguito del fallimento dei trattamenti precedenti.

  • Infiltrazioni periuretrali con agenti additivi (a livello dell’uretra media): in caso di IU da sforzo, uretra fissa, deficit intrinseco dello sfintere uretrale.

  • Colposospensioni.

  • Sling classiche: si tratta di sling pubovaginali, che si prefiggono il sollevamento, l’immobilizzazione e la fissazione dell’uretra prossimale. Rischio di sindromi ostruttive.

Nuove sling, tension-free (trattamento dell’IU da sforzo con ipermobilità uretrale): il nastro viene collocato sotto l’uretra media, ad “U”, senza un ancoraggio e senza provocare ostruzione, in modo da sfruttare il forte attrito meccanico di adesione fibrosa che si crea intorno al suo decorso. Inoltre, la compressione dell’uretra si realizza solo quando serve, ossia sotto sforzo.

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