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L’ipertensione è la più frequente complicanza in gravidanza, presentandosi nel 3-5% delle gravidanze in Italia (l’1% essendo dato dalla preeclampsia). Rappresenta un fattori di rischio per complicanze fetali (IUGR, morte endouterina, sindrome post-asfittica, parto pretermine) e materne (eclampsia, sindrome HELLP, MOF, CID).

 

Classificazione

Innanzitutto, occorre distinguere due grandi gruppi di ipertensione: ipertensione preesistente -30% (l’ipertensione cronica) e ipertensione che esordisce in gravidanza -70%(pre-eclampsia e ipertensione gestazionale). Pertanto, classificheremo quattro grandi classi di ipertensione in gravidanza:

 

  1. Ipertensione cronica: descritta come un valore di PAS>140mmHg e di PAD>90 mmHg in una paziente ipertesa già prima della gravidanza oppure prima della 20esima settimana di EG. (Si considera cronica anche l’ipertensione esordita in gravidanza, che non si risolva a 12 settimane dal parto).

 

  1. Pre-eclampsia: essa rappresenta una sindrome clinica caratterizzata da un rialzo pressorio (PAS>140 e PAD>90) – segno più costante, proteinuria (>300 mg nella raccolta urine delle 24h) – segno più sicuro, presenza di edemi – segno incostante. Tale condizione insorge a partire dalla 20esima settimana di EG (ricorda che la placentazione termina in 18esima settimana!) in donna normotesa fino alla 20esima settimana.

 

  1. Pre-eclampsia, che aggrava una condizione di ipertensione cronica preesistente: questa rappresenta una diagnosi difficile. L’effetto finale è quello di una ipertensione più grave delle due condizioni prese singolarmente. Nei casi dubbi, posso indirizzarmi verso una preeclampsia concomitante all’ipertensione cronica qualora si abbia il riscontro di proteinuria ex novo dopo la 20 esima settimana, un aggravemento dell’ipertensione dopo la 20 esima settimana, qualora dopo tale data compaiano piastrinopenia, rialzo delle transaminasi.

 

  1. Ipertensione gestazionale: questa rappresenta una diagnosi retrospettiva di esclusione, rappresentando un rialzo pressorio che compare per la prima volta dopo la 20esima settimana, in assenza di proteinuria. Distinguiamo una ipertensione gestazionale transitoria, qualora non sia accompagnata da preeclampsia al momento del parto e la pressione ritorni nei limiti a 12 settimane dal parto, e una ipertensione gestazionale cronica, qualora non si normalizzi a 12 settimane dal parto.

 

Nota: il valore di pressione diastolica è considerato migliore nel grading della patologia, perchè meno influenzabile dall’emotività della paziente e strettamente correlato all’outcome fetale. Pertanto distingueremo una condizione ipertensiva lieve -moderata per PAD<110 mmHg, severa per PAD >110 mmHg. Comunque, la pressione sistolica rappresenta un fattore di rischio per patologie cardiovascolari acute materne e distacco placentare, quindi verrà valutata in alcuni sistemi di stadiazione.

In passato si è parlato di preeclampsia anche quando ci fosse un rialzo pressorio >30 mmHg nella sistolica e >15 mmHg nella diastolica, pur con valori di pressione nei limiti.

Ricorda che è sempre meglio sovrastimare la diagnosi di pre-eclampsia; inoltre, l’insufficienza placentare e l’iposviluppo fetale sono segni patognomonici, con alta predittività, della preeclampsia primitiva. Talvolta l’iposviluppo fetale PRECEDE le alterazioni ematochimiche.

 

Patogenesi

L’alterazione sembra risiedere in un difetto di placentazione, con ridotta invasione del trofoblasto e mancato raggiungimento di un flusso placentare ad alta portata e bassa resistenza (grazie all’endotelizzazione ad opera del citotrofoblasto vascolare).

Il difetto di placentazione provocherebbe la dismissione nel circolo materno di un fattore placentare endoteliotossico, con conseguente danno endoteliale materno e vasospasmo generalizzato.

A tale vasospasmo conseguirà la condizione di ipertensione arteriosa. Inoltre, essendo tale condizione di ipertensione non associata ad aumento della volemia (perchè il sistema RAAS non viene attivato nella pre-eclampsia, al contrario di quanto avviene fisiologicamente in gravidanza), si verifica emoconcentrazione (danno fetale).

Il vasospasmo condizione anche un danno renale, cui consegue la proteinuria e l’ipoalbuminemia (e quindi gli edemi) e l’oliguria. Un danno epatico, con conseguente rialzo delle transaminasi e del LDH ed epigastralgia a barra.

Inoltre, a livello cerebrale tale condizione può determinare un superamento dei meccanismi di autoregolazione del flusso cerebrale, con ischemia ed edema cerebrale e, nei casi più gravi, emorragia cerebrale.

Inoltre, il danno endoteliotossico si rende responsabile di un’alterazione protrombotica  e microangiopatica.

Pertanto, marker della patologia saranno:

  • proteinuria (criterio di diagnosi),

  • iperuricemia (avvalora la diagnosi), rialzo della creatinina e riduzione della VFG (criteri prognostici),

  • rialzo della transaminasi (progressione verso la HELLP).

 

Ricorda (in virtù della patogenesi) che il rialzo pressorio della preeclampsia non è un sintomo da curare a tutti i costi, perchè non è altro che l’epifenomeno di un danno endoteliale in parte non compreso. Esso va controllato nei casi di preeclampsia severa, per ridurre il rischio di emorragia cerebrale.

 

Fattori di rischio

Per la pre-eclampsia: nulliparità, età materna >35 anni, gravidanza multipla, obesità, familiarità per pre-eclampsia/eclampsia, anamnesi ostetrica positiva (rischio di ricorrenza del 10%), diabete pregravidico, trombofilia, ipertensione arteriosa, nefropatia, iperlipidemia, sindromi immuni. Il fumo sembra essere un fattore protettivo.

 

Complicanze ed evoluzione

La preeclampsia può avere un decorso lieve, aggravandosi di solito lentamente; ci sono però delle forme ad evoluzione più veloce, e anche delle forme fulminanti.

Le complicanze materne specifiche della preeclampsia sono l’eclampsia e la HELLP Syndrome; altre complicanze, aspecifiche, sono il distacco intempestivo di placenta, lo shock ostetrico, la CID.

 

Eclampsia

Complicanza della preeclampsia caratterizzata dalla comparsa di episodi convulsivi (crisi eclamptica) in assenza di condizioni neurologiche sottostanti. E’ un rischio per la vita della madre e del feto.

Nel 75% dei casi l’eclampsia insorge dopo le 20 settimane di gravidanza, ma nel restante 25% dei casi insorge nei primi due giorni del puerperio (eclampsia puerperale tardiva).

Solitamente, dei sintomi prodromici precedono la crisi eclamptica. Questi sono dati dalla comparsa di segni neurologici focali (scotomi scintillanti, amaurosi) o generalizzati (cefalea di tipo frontale, nausea e vomito, alterazioni dello stato di coscienza), associati ad epigastralgia a barra, acufeni, vertigini. La crisi eclamptica si manifesta solitamente come crisi tonico-clonica generalizzata, solitamente autorisolventesi, ma nei casi più gravi si può instaurare uno stato di male eclamptico.

La comparsa di una crisi eclamptica (soprattutto di uno stato di male) può, nella madre, indurre gravi sequele legate alla ipossigenazione: emorragia polmonare, edema cerebrale, shock, CID, distacco intempestivo di placenta. Nel feto, si associa invariabilmente a morte endouterina.

 

HELLP Syndrome

L’acronimo sta per Hemolysis, Elevated Liver enzimes, Low Platelets. L’emolisi si rende evidente con la comparsa in circolo di schistociti (tipici delle forme microangiopatiche), iperbilirubinemia, riduzione dell’aptoglobina. Il danno epatico si rende evidente con aumento delle transaminasi e del LDH. La piastrinopenia è a tutti gli effetti una piastrinopenia da consumo. Insieme allo sbilanciamento dei fattori della coaguazione caratteristico della sindrome, tale condizione può esitare in una CID. Il rischio per la madre è quindi quello di una multi organ failure (MOF).

 

Trattamento

L’unico trattamento veramente efficace per la madre è il parto: con il parto, tale condizione si risolve. Evidentemente, però, la gestione di questa patologia deve tener conto da una parte del benessere materno, dall’altro di quello fetale, cercando di dilazionare il parto quanto più possibile. Esso sarà espletato a 34 settimane nei migliori dei casi.

Le complicanze fetali questa condizione ipossica saranno la sindrome da insufficienza respiratoria e la sindrome post-asfittica; quelle neonatali saranno l’emorragia cerebrale, la NEC, le convulsioni alla nascita.

Prima di procedere al trattamento, occorre valutare la severità della pre-eclampsia: una PAD>110 mmHg pone indicazione immediata al ricovero della madre e classifica la pre-eclampsia come severa. Il ricovero garantisce una sorveglianza attenta e continua dei parametri materni e fetali.

Altri parametri che indirizzano verso una forma severa:

  • PAS >160-180 mmHg,

  • Proteinuria >3+,

  • creatininemia >1,2 mg/dL ed oliguria di nuova insorgenza,

  • PLT <100.000 o anemia emolitica microangiopatica,

  • rialzo transaminasi,

  • sintomi deponenti per un coinvolgimento multiorganico (cefalea, altri disturbi cerebrali o visivi, dolore epigastrico),

  • edema polmonare.

Quindi, dal punto di vista medico, tratteremo l’ipertensione materna solo nella pre-eclampsia severa (PAD>110), per ridurre il rischio di emorragia cerebrale. Farmaci di prima scelta saranno gli alfa-antagonisti centrali (alfa-metildopa), e – in seconda istanza- l’associazione tra questi e un beta bloccante (labetalolo) o un calcio antagonista (nifedipina), o un vasodilatatore periferico (idralazina). Non utilizzare ACE-I, perchè svolgono un effetto cattivo a livello placentare (riducono il flusso)!

Durante la somministrazione e.v. di antiipertensivi, effettua un controllo cardiotocografico continuo al feto: è infatti imprevedibile la risposta pressoria del feto.

Non somministrare diuretici, al più idrata la paziente e somministrale albumina.

Nel caso in cui non si riesca a controllare l’ipertensione, è posta indicazione al parto, a qualsiasi settimana ci troviamo, con presomministrazione di besametasone: è il segno che sta per verificarsi un distacco intempestivo di placenta.

Nonostante lo sbilanciamento protrombotico, non sono indicati nè ASA nè LMWH nelle donne pre-eclamptiche. Tali terapie sono indicate solo come profilassi secondaria e solo in donne ad alto rischio di sviluppare pre-eclampsia, l’ASA perchè induce un rapporto sierico a favore delle prostacicline, l’eparina a basso peso molecolare solo in donne con rischio trombofilico.

Per quel che riguarda la profilassi degli eventi convulsivi, ci avvarremo del solfato di magnesio. Le sue concentrazioni sieriche vanno attentamente monitorizzate, perchè queste donne sono oliguriche e l’overdose di farmaco induce arresto cardiocircolatorio ed effetti depressivi respiratori: nella donna che assuma solfato di magnesio, devo controllare i riflessi patellari, la ventilazione e la diuresi.

L’antidoto per il solfato di magnesio è il calcio gluconato. Se occorrono delle crisi, somministreremo sempre il solfato di magnesio, perchè questo, contrariamente alle benzodiazepine come il diazepam (che non vanno somministrate alle pre-eclamptiche!), non inducono depressione respiratoria materna e fetale.

Il monitoraggio del benessere fetale si avvale di:

  • NST, con frequenza variabile a seconda della gravità di malattia.

  • Valutazione ecografica dell’accrescimento fetale (può evidenziare uno IUGR o addirittura un arresto di crescita).

  • Velocimetria doppler materno fetale, dalla 22 settimana (aumentato indice di pulsatilità in arteria ombelicale, riduzione delle resistenze vascolari cerebrali per un fenomeno di brain sparing, reverse in arteria ombelicale – preannuncia decelerazioni).

La terapia dei casi in cui ci siano segni di deterioramento materno/fetale è il parto in regime di urgenza (entro le 24h). Se le condizioni sono stabili, a seconda dell’età fetale, si portà pensare all’osservazione oppure a un parto a 24-72h, previa somministrazione di DMS.

Se la presentazione del feto è cefalica e lo score cervicale è favorevole, si può tentare il parto per via vaginale, a seguito di induzione; se lo score cervicale è sfavorevole, si può tentare con l’impiego di gel a base di prostaglandine intravaginale, per indurre la maturazione cervicale; altrimenti si pone indicazione al cesareo. Occorre premedicare la madre con besametasone (che migliora la maturità polmonare fetale e riduce il rischio di emorragia cerebrale e NEC).