Definizione

La malattia policistica renale a trasmissione autosomica dominante è la più rilevante delle malattie cistiche renali, segnalata, in quanto a prevalenza, come terza causa di dializzazione del paziente. Si distinguono, peraltro, due diverse forme, causate dal coinvolgimento di geni diversi ed aventi perciò differente fenotipo: rispetto alla forma ADPKD1, quella ADPKD2 presenta una progressione più lenta, oltre ad un contemporaneo e rilevante interessamento del fegato (talora prevalente anche rispetto all’aspetto renale).

Fisiopatologia

Dai recenti studi sulle proteine, è emerso che le ciglia, considerate dapprima come strutture vestigiali, sono in realtà dei meccano-recettori, capaci di essere stimolati dal flusso renale e dalla concentrazione di alcuni metaboliti in esso contenuti. Se attivati essi inaugurano una via di signaling dal lume tubulare all’ambiente cellulare interno, che provoca delle modificazioni sulla stessa cellula. In questo senso, ad esempio, alcune proteine delle ciglia delle cellule tubulari (es. policistina-1, policistina-2) hanno la capacità di avvertire stimoli e trasdurli; se il segnale non è correttamente trasdotto, tuttavia, la cellula può ricevere un'eccessiva stimolazione con conseguente proliferazione incontrollata; inoltre, tra le conseguenze possibili, vi è anche una differente polarizzazione della cellula tubulare renale, con i trasportatori di membrana e le proteine di adesione, che si trovano normalmente sul versante vasocellulare, che si spostano dunque altrove. Può quindi accadere che le cellule inizino a proliferare senza alcun controllo, finendo per determinare ostruzione del tubulo, requisito essenziale per la formazione delle cisti; se a ciò si unisce la errata polarizzazione epiteliale, si può inoltre avere un alterato posizionamento di alcuni trasportatori (pompe Na+/K+ ATPasi), i quali divengono luminali e provocano ingresso di Na+ ed H2O nelle cellule, con formazione della cisti dal contenuto liquido. 

In realtà, solo l’1% dei nefroni risulta generalmente interessato dalla mutazione somatica. La malattia, dunque, richiede, anche nel soggetto predisposto, una seconda mutazione tale da far degenerare la situazione e promuovere la formazione delle cisti. A questo punto, è utile comunque chiedersi come sia possibile che, malgrado la grande capacità compensatoria del rene, la compromissione dell’1% dei nefroni sia capace di causare la degenerazione dell’intero organo; in questo senso, pare che la formazione delle cisti in un punto localizzato sia capace di determinare un danno al tubulo-interstizio, con progressivo coinvolgimento di tutti gli altri nefroni. Con le dovute differenze, dovute alla diversità delle proteine coinvolte, si ritiene che questo sia il meccanismo basilare di tutte le patologie policistiche renali.

Clinica

Le manifestazioni esordiscono generalmente intorno alla IIIª-IVª decade di vita, benché le alterazioni renali siano presenti sin dalla nascita ed evolvano progressivamente; molto più rari sono i casi di patologia osservata già nei bambini. Le caratteristiche essenziali della patologia sono:

  • trasmissione autosomica dominante;
  • il 25% dei casi non presenta familiarità, imputabile a mutazioni de novo;
  • entrambi i reni risultano essere coinvolti; 
  • l’organo presenta un volume aumentato e risulta anche palpabile; la forma è sostanzialmente conservata, anche se maggiormente bitorzoluto, definito rene “a sacco di noci” ; 
  • le cisti possono essere sia midollari che corticali (al contrario di quanto accade per l’ARPKD e per la nefronoftisi, laddove esse si localizzano esclusivamente a livello midollare);
  • il tessuto renale interposto tra le cisti è normale od al massimo fibroso, ma non vi è assolutamente presenza di displasia; 
  • la patologia presenta importanti caratteristiche sistemiche (nel 30% dei casi si associa a cisti epatiche, nel 10% dei casi a cisti pancreatiche); la presenza di cisti epatiche, soprattutto in assenza di una familiarità accertata, è un fattore che facilita indubbiamente la diagnosi; 
  • si associano anomalie del distretto cardiovascolare, quali il prolasso della mitrale e gli aneurismi cerebrali (10-22% dei casi), con correlato un elevato rischio di emorragia sub aracnoidea; può esser utile sapere se in famiglia sono stati osservati casi di morte improvvisa dovuti ad eventi cerebrovascolari;
  • si associano patologie del distretto gastrointestinale, quali diverticolosi, ernie addominali, ernie inguinali e diastasi del retto per lassità legamentosa.

Diagnosi

E' possibile porre diagnosi di ADPKD in queste situazioni: 

  • analizzando la storia familiare del paziente; laddove, infatti, vi siano parenti affetti, si è orientati spontaneamente a fare tutti i controlli per scongiurare la presenza della patologia; in questo senso, è comunque controindicata una diagnosi eccessivamente precoce, visto che essa può condizionare fortemente la qualità della vita del soggetto e non fornisce alcun vantaggio sostanziale (non è infatti disponibile alcuna terapia per fronteggiarla o rallentarla);
  • riscontro occasionale quando il paziente esegue un esame strumentale per altri motivi;
  • in presenza di dolore, il quale non dipende però direttamente dalla malattia policistica, bensì da condizioni favorite dalla presenza di quest’ultima (pielonefrite, nefrolitiasi da calcoli di urato, emorragia, diverticolite, aneurisma addominale aortico, nefromegalia). In presenza di uno di questi fenomeni, il dolore può assumere chiaramente delle caratteristiche particolari: ad esempio, il dolore da pielonefrite è puntorio ed associato a febbre (vista la natura infettiva del problema); il dolore da nefromegalia, invece, è dovuto ad alterazione della meccanica della colonna vertebrale ed è da inquadrare come lombalgia.

A parte il dolore, gli altri sintomi riscontrabili comprendono: macro/microematuria; ipertensione (che si registra nel 50-70% dei casi); eritrocitosi. L’insufficienza renale cronica può rappresentare la condizione di esordio solo quando l’evoluzione della malattia è avvenuta senza alcuna diagnosi; nel 50% dei casi, è sviluppata IRC senza che essa sia terminale. All’interno della medesima famiglia, possono esser presenti soggetti che hanno sviluppato rapidamente la malattia ed altri che hanno avuto invece uno sviluppo lento.

Per poter porre diagnosi di rene di ADPKD è necessario che siano presenti due criteri primari e almeno uno secondario.

Criteri primari

  • Numerose cisti omog. distrib. tra cortic. e midoll.
  • Reni grandi
  • Familiarità

 

Criteri secondari

  • Fegato policistico
  • Aneurismi arteriosi cerebrali
  • Cisti pancreatiche
  • Insuff. Renale

 

Considerata la possibile associazione con un aneurisma cerebrale è necessario attivare un programma di screening per evidenziarne precocemente la presenza. Una possibile modalità di screening per gli aneurismi cerebrali è questa: se il soggetto ha una età compresa tra i 18 e i 40 anni con una anamnesi familiare per aneurismi intracranici, allora è indicata l’esecuzione di RM o angiografia. Se a quest’esame non c’è presenza di aneurismi cerebrali, l’indicazione è quella di ripetere l’esame ogni cinque anni. Se invece ci sono aneurismi il paziente va inviato a consulenza neurochirurgica per l’eventuale trattamento. Questa fase diagnostica è importante anche nel caso in cui si stia decidendo per il trapianto.

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