Si possono distinguere in 2 grandi gruppi:

1. -malattie del gruppo pemfigo

2. -malattie del gruppo pemfigoide.

MALATTIE DEL GRUPPO PEMFIGO

Sono patologie cutanee comuni in cui la cavità vescicolosa bollosa si forma all’interno dell’epidermide e sono dovute a un fenomeno di lisi dei desmosomi (=acantolisi) I desmosomi sono delle strutture che tengono adesi i cheratinociti; nel momento in cui perdono la loro funzione basta un minimo trauma perché si formino cavità vescicolose o bollose. La causa di questa acantolisi è il deposito di autoanticorpi della classe IgG –occasionalmente IgA- nella sede dove si trova il desmosoma

PEMFIGO VOLGARE

E’ il più importante e il più frequente. Colpisce i giovani adulti (30-60 aa).

Ha un decorso subacuto o in terapia cronico; i farmaci immunosoppressori, in particolare i cortisonici, hanno infatti modificato la prognosi (in passato, senza terapia, l’exitus avveniva in 1-1,5 aa).

Costituisce lo 0.1-0.5% delle dermatosi e ha un’incidenza a seconda dei paesi da dove provengono i dati epidemiologici di 1-5casi per milione di abitanti quindi in Italia possiamo vederne 50-60 casi l’anno.

Ci sono diverse varianti cliniche:

  • pemfigo volgare e pemfigo vegetante: realizzano la loro bolla a livello basso dell’epidermide, sotto lo strato basale
  • pemfigo seborroico e pemfigo fogliaceo: realizzano la loro bolla a livello alto, nello strato sottocorneo dell’epidermide. Infatti questo tipo di pemfigo viene anche chiamato pemfigo superficiale

CLINICA

La bolla ha delle caratteristiche assolutamente tipiche: è una bolla fredda che insorge cioè su un’epidermide che, almeno all’inizio, non presenta segni di flogosi, poi può comparire la flogosi se la bolla si impetiginizza (=alla bolla si sovrappone un’infezione). La bolla è flaccida e fragile; flaccida per la presenza di essudato al suo interno e perché basta una minima pressione perché la bolla si espanda lateralmente; fragile perché il tetto della bolla è costituito solo da poco filiere di cheratinociti, quindi si rompe facilmente (è molto difficile trovare bolle integre nel malato di pemfigo!) Quando la bolla si rompe si formano delle erosioni siero-secernenti senza tendenza alla riepitelizzazione. Questa è la caratteristica che rende la malattia “cattiva”! Il segno di Nikolski è positivo; questa è una manovra semeiologica che permette di confermare la presenza della acantolisi: esercitando sulla cute sana perilesionale una piccola pressione. (poiché la acantolisi si ha anche nella cute perilesionale) si scolla l’epidermide e si forma la bolla. Il pemfigo ha delle sedi caratteristiche: le prime sono la mucosa orale e la cute periombelicale (precedono anche di molto la manifestazione clinica grave e sono quasi sempre misconosciute –di solito vengono diagnosticate come generiche stomatiti) e poi le pieghe genitali e via via tutto il resto dell’ambito cutaneo. Se un malato persiste ad avere lesioni al cavo orale e a livello ombelicale per un tempo di 20-30 gg nonostante terapie con sciacqui, disinfettanti e simili dovete pensare che si tratti di una forma di pemfigo.

In assenza di terapia dopo un po’ il malato si presenta come un ustionato di II e come tale va incontro a fenomeni che lo portano a morte: perdita abnorme di proteine, sovrainfezioni da pseudomonas… Le lesioni del pemfigo a livello orale non appaiono come bolle ma come aree disepitelizzate che causano un’alitosi sgradevolissima : il mio maestro diceva che si può fare diagnosi di pemfigo anche “con il naso” entrando nella stanza del malato

ISTOLOGIA

L’equivalente della bolla è una cavità subito sopra allo strato basale;il pavimento della bolla è infatti lostrato basale in cui si ritrovano cellule poste come “pietre tombali”, mentre il tetto è costituito dall’epidermide. All’interno del liquido di bolla si ha la presenza di cellule acantolitiche, isolate l’una dall’altra o in piccoli gruppi. L’infiltrato dermico è un infiltrato modesto e aspecifico (granulociti neutrofili ed eosinofili, linfociti, plasmacellule, istiociti). Nel pemfigo vegetante sul fondo della bolla si rilevano delle formazioni papillomatose essudanti di odore fetido; è una forma molto rara da vedere ed è più benigna del pemfigo volgare perché resta localizzato in poche aree (pieghe inguino-crurali). Il soggetto non va incontro a complicanze gravi, non ci sono problemi generali. Nel pemfigo seborroico o eritematoso la bolla intraepidermica è alta cioè sottocornea. Si chiama seborroico perché inizia nelle sedi seborroiche – regione temporale anteriore e posteriore e regione toracica – e ha un decorso molto più benigno del pemfigo volgare ma ha la caratteristica di peggiorare se fotoesposto. Queste lesioni sono sempre infette per cui è costante la presenza di granulociti neutrofili. Il pemfigo foliaceo è un pemfigo seborroico che si estende su tutto l’ambito cutaneo cioè ha tendenza all’ eritrodermia. Una sua variante è il Fogo Selvagen che si riscontra in Brasile;questo è stato molto studiato in passato perché colpisce di solito i bambini che vivono lungo il corso di un fiume del Nord-Est Brasiliano; è stato ipotizzato che fosse un’infezione virale trasmessa da una mosca; per questo è stato considerato un modello per studiare l’eziologia del pemfigo volgare.

EZIOLOGIA

Sconosciuta.

PATOGENESI

Autoimmune: nel siero si riscontra la presenza di autoanticorpi diretti contro la sostanza intercellulare dello strato spinoso dell’epidermide e delle mucose. Le localizzazioni di tali autoabcorrisponde alla sede in cui si realizza l’acantolisi. Il titolo anticorpale è proporzionale alla gravità della malattia per cui esso può essere utilizzato per valutare l’efficacia della terapia.

DIAGNOSI

  • Clinica
  • Citodiagnostica di Zanc: è un esame semplice, rapido (risultato in _ ora), poco costoso e molto significativo. Si prende una bolla, si leva il tetto e con una spatolina si gratta il fondo della bolla; il materiale si stende su un vetrino e si colora. Si troveranno: cheratinociti liberi, cheratinociti acantolitici, qualche emazia
  • Istopatologia. Bisogna trovare una bolla piccola, recente, integra; la fissiamo e lla coloriamo con ematosssilina-eosina. Ci dice il livello di bolla, dove è localizzata, se è intraepidermica, se è bassa o alta.
  • Ricerca autoAb circolanti (immunofluorescenza indiretta): si mette a contatto il siero del paziente con l’esofago di scimmia e poi si aggiungono Ab anti-Ig umane marcati con una sostanza fluorescente.
  • Ricerca autoAb tissutali (immunofluorescenza diretta): si effettua una biopsia di cute sana perilesionale e la si mette a contatto con Ig umana marcata; se sono presenti autoAb si ottiene un tipico disegno a “rete” perché le IgG si dispongono attorno ai cheratinociti.

PEMFIGO ERPETIFORME

E’ caratterizzato dalla presenza di pomfi analoghi a quelli dell’orticaria con piccole vescicole alla periferia.Per la diagnosi è obbligatorio l’esame ISTOLOGICO che evidenzia l’edema al livello intercellulare (ma raramente piccole bolle), exocitosi eosinofila (=passaggio degli eosinofili attraverso la membrana basale), senza acantolisi. Il decorso è benigno con continue recidive. Può evolvere nel pemfigo volgare (per questo da alcuni considerato come una sorta di pre-pemfigo volgare).

PEMFIGO A IgA

Molto raro. Ha un’istologia come quello volgare ma gli autoAb sono IgA. E’ caratterizzato da chiazze eritemato-vescicolose-pustolose a disposizione arciforme. Ha un decorso abbastanza benigno però con continue recidive Dal punto di vista istologico si trovano depositi prevalentemente subcornei di IgA (è a bolla alta!).

Qualche Immagine di Pemfigo

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