Infiammazione acuta del parenchima polmonare, di natura infettiva nella maggior parte dei casi. In età pediatrica è raro, ma possibile il riscontro di polmoniti chimiche (da aspirazione o ab ingestis) o di polmoniti da corpo estraneo. A seconda del tratto polmonare interessato le polmoniti possono essere classificate in lobari, lobulari, alveolari o interstiziali. Quando l’infiammazione si estende ai tratti bronchiali perialveolari si parla di broncopolmonite. La polmonite acquisita in comunità è la forma più frequente in età pediatrica

CAP: in un bambino che non è stato ospedalizzato nei 14 gg precedenti l’esordio dei sintomi, o che è stato ospedalizzato meno di 4 gg prima dell’esordio dei sintomi. E’ una delle più comuni malattia dell’infanzia. 40 nuovi casi l’anno su 1000 bambini in Europa.

Eziologia

Lo Streptococcus Pneumoniae è il più comune agente batterico, responsabile di circa il 30% delle polmoniti infantili comunitarie evidenti all’Rx del torace. L’introduzione del vaccino anti-pneumococcico (oggi i bambini vengono vaccinati con il 13-valente, che contiene 13 sierotipi dei 90 dello pneumococco) è stato efficace contro la polmonite provocata dai sierotipi coperti, però si è verificato il fenomeno del rimpiazzo: sono diminuite le polmoniti da sierotipi contenuti nel vaccino e sono aumentate le altre. Poi ci sono gli altri agenti: lo streptococco di gruppo A e lo Stafilococcus Aureus. Questi sono meno frequenti, ma più aggressivi, provocano polmoniti gravi e complicate tali da necessitare il ricovero in ICU

I virus (VRS, parainfluenzali,rhino e adeno) sono responsabili del 30-67% delle polmoniti comunitarie infantili, specie in bambini <1aa. Un terzo dei casi di CAP sono dovuti ad una infezione multipla. Anche il Mycoplasma e la Clamidia possono essere causa di polmoniti tra i bimbi di 1-5 aa

L’età è un ottimo predittore del microrganismo coinvolto

  • Nel periodo neonatale sono predominanti le forme batteriche: streptococchi di gruppo B e Gram- trasmessi per via verticale, a volte anche Stafilococchi

  • Virus sono responsabili di + del 50% delle forme in bambini piccoli, tra i 4 mesi e 4 anni. In questa fascia d’età esistono anche forme batteriche da strepto neumoniae, haemophilus e mycoplasma

  • Nei bambini più grandi di solito si tratta di un batterio, il più frequente è lo S pneumoniae, seguito da Mycoplasma e Chlamydia.

Nel 23% si ha una sovrapposizione di forme virali e batteriche NB: esistono dei patogeni emergenti

  • Metapneumovirus umano: isolato nel 201, in bambini al di sotto dell’anno di vita. Quadro analogo alla polmonite da VRS

  • SARS coronavirus, colpisce di rado i bambini che tra l’altro hanno una prognosi migliore.

Stabilire l’agente eziologico, sia esso virale o batterico, o da germe atipico come il micoplasma non ha assolutamente nessuna importanza nella fase iniziale di un bambino con una polmonite acquisita in comunità (CAP) che è un bambino altrimenti sano. Non stiamo parlando di un bambino immunodepresso, defedato o un neonato.

Non abbiamo strumenti per distinguere se la polmonite sia da pneumococco, oppure da stafilococco oppure da micoplasma. Non c’è un’indagine radiologica che lo permetta ma solo gli esami colturali che però raramente si devono fare perché le colture non sono quasi mai positive e nessuno si sognerebbe di fare l’agoaspirato polmonare per fare la diagnosi eziologica di una polmonite. La terapia è dunque assolutamente empirica.

Clinica

Possiamo distinguere due gruppi in base alle modalità di presentazione

1. Tipiche: esordio brusco con febbre elevata e compromissione delle condizioni generali, tosse produttiva e dolore toracico di tipo pleuritico. Batteriche

2. Atipiche: esordio più subdolo, malessere generale, cefalea, tosse secca, eventuale interessamento delle vie aeree superiori, talora in assenza di febbre o con febbre lieve. Virali o da batteri atipici

La polmonite batterica va sospettata ogni volta che un bambino si presenti con una febbre persistente o ricorrente superiore a 38,5 °C e che abbia un’aumentata frequenza respiratoria e rientramenti al torace, sottocostali, al giugulo (segni di distress respiratorio) Nei lattanti la polipnea e i segni di distress respiratorio sono tipici associati a difficoltà ad alimentarsi e fenomeni di apnea

Nei bambini più grandi troviamo polipnea, dolore addominale (nelle polmoniti basali) e cefalea Ovviamente ci sono altri parametri: ad esempio un bambino con tosse, febbre, rumori umidi, rantoli crepitanti, potrebbe avere una polmonite.

L’OMS considera la tachipnea un indice abbastanza affidabile in corso di febbre per sospettare una polmonite, con sensibilità del 74% e la specificità del 67%.

Può essere addirittura considerato il segno clinico più indicativo di polmonite pediatrica [età <2 mesi tachipnea se >60 atti/min. 2-12 mesi se >50 atti/minuti. >12 mesi tachipnea se >40 atti/min]

Pneumococco –>  febbre e tachipnea, con un aspetto molto provato e stanco, la tosse non è necessariamente un sintomo iniziale.

Mycoplasma –> si presenta invece con tosse molto squassante, rispetto alla quale il reperto radiografico non è proporzionale; all’Rx vediamo un quadro lieve-moderato.

Può essere accompagnato da sibilo, dolore toracico, ma ci possono essere sintomi anche al di fuori dell’apparato respiratorio, come le artralgie e la cefalea.

Stafilococco –> analoga a quella da pneumococco all’inizio ma molto pericolosa perché si sovrappongono alla sindrome influenzale complicandola fino a cerare delle cavità ascessuali.

La CAP può essere definita clinicamente dalla presenza di segni e sintomi di polmonite in un bambino altresì sano, dovuta ad una infezione acquisita fuori dall’ospedale.

Se il paziente viene da paesi sviluppati vale la pena verificare il sospetto con una radiografia del torace; se invece avviene in un paese in via di sviluppo, siccome lì è molto difficile ottenere una radiografia, consiglia di non ricorrere a tale esame e di adottare per la patologia un termine diverso, cioè quello di un’infezione acuta delle vie respiratorie basse, che però comprende anche la bronchite e dare cmq l’antibiotico.

La distinzione tra bronchite e polmonite può essere importante perché la bronchite nella maggior parte dei casi è di origine virale (oltre il 90%), quindi l’antibiotico non è la prima scelta terapeutica, mentre nella polmonite, essendoci almeno il 50% della probabilità che sia batterica o da micoplasma, l’antibiotico lo si dà in prima battuta.

Basarci solo sulla clinica non è il massimo perché questa non è abbastanza specifica (sintomi quali febbre, aumento FR, tosse.. sono assolutamente aspecifici) La diagnosi differenziale principale della polmonite è la bronchite acuta.

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Valutazione della gravità

Esistono diversi parametri per stabilire se il bambino ha una polmonite lieve-moderata che può essere facilmente gestita a domicilio oppure una forma grave che necessita il ricovero (Infants= <2aa) Questa tabella tuttavia non mi dice quanti di questi parametri devono essere alterati, perché se ho un lattante con sola febbre non posso dire che abbia una polmonite grave, potrebbe avere mille altre cose.

E’ sicuramente grave se vi sono una -frequenza respiratoria maggiore di 70 atti/min,

  • gravi rientramenti intercostali e al giugulo

  • l’alitamento delle pinne nasali

  • la cianosi, –l’apnea

  • il grunting, che è un respiro molto corto, il paziente fa dei brevi respiri perché non riesce ad espandere il polmone completamente.

Il bambino in questi casi non si alimenta, ha tachicardia, e il tempo di riempimento capillare è superiore ai 2 secondi (indica ipoperfusione periferica) Tra infante e bambino i parametri non cambiano salvo la frequenza respiratoria, che sopra i 2 mesi scende a 50 atti/min. Altri parametri che possono far pensare ad una forma grave sono la qualità del pianto, il cosiddetto bambino lamentoso e la mancanza di risposta agli stimoli dolorifici. Naturalmente, se dal punto di vista obiettivo, al di là di quei parametri, avvertite un silenzio respiratorio o se trovate un’ottusità alla percussione, vuol dire che c’è una complicanza, tipo un versamento.

Quando ricorrere alla TIP?

1. Quando la polmonite è cosi grave che il bambino sta andando in insufficienza respiratoria e necessita di ventilazione assistita

2. Quando la polmonite si complica con una sepsi

Quando la polmonite è molto grave?

  • Quando il bambino non riesce a mantenere una saturazione di O2 superiore al 93% con FiO2 del 60% (mediante maschera), e quindi ha bisogno di una ventilazione assistita.

  • Quando è in stato di shock evidente

  • Quando vedete che il bambino è esausto, cioè quando la frequenza respiratoria e la frequenza cardiaca portano ad un esaurimento muscolare.

  • Quando sono presenti aritmie frequenti, ricorrenti.

  • Quando il respiro si fa lento e irregolare.

Indagini diagnostiche

Diagnosi prima di tutto clinica, nel 40-60% dei casi non identifichiamo il germe responsabile Gli esami di laboratorio e strumentali ci consentono di confermare il sospetto IMAGING. Secondo le linee guida la Rx torace non deve essere eseguita di routine! Né antero-posteriore, né laterale nè di controllo dopo la guarigione. Rx non è utile per capire l’eziologia della polmonite. Però la radiografia, secondo il prof, vale la pena farla per capire veramente se c’è o meno la polmonite. L’alternativa è la bronchite, e la bronchite non si cura con la terapia antibiotica quindi io farei la radiografia del torace per sapere se quel bambino merita un trattamento antibiotico, perché se non c’è polmonite il trattamento antibiotico non lo do in prima battuta. Esiste un’obiezione a questo mio atteggiamento.

Quanto si sbaglia a diagnosticare una polmonite senza Rx?

Lo studio di Tim Lynch, del 2004, dimostra che prendendo 571 bambini in cui la polmonite era sospettata da parte del pediatra del Pronto Soccorso basandosi su anamnesi e obiettività, questi sbagliarono nel 64% dei casi; perché solo nel 36% l’rx mostrava infiltrati focali segno di polmonite. Mi sembra una percentuale sufficiente per dire che tu riceverai un antibiotico inutilmente nel 64% dei casi.

Se ci basiamo solo sui segni clinici abbiamo un’enorme variabilità in termini di sensibilità e specificità. Esempio: riduzione del murmure vescicolare; la specificità è del 55%, il rapporto di verosimiglianza è di 1,2 ovvero se sento una riduzione del MV la probabilità che questo individuo abbia la polmonite rispetto al caso in cui non la si avverte, aumenta di 0,2, cioè un aumento inesistente. Sappiate che i rapporti di verosimiglianza significativi sono quelli superiori a 1

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Lo studio di Neumann, nel 2011, ha rilevato che una radiografia patologica per polmonite era presente solo nel 16% di 2574 pazienti più giovani di 21 anni che avevano eseguito una RX per sospetto di polmonite. La percentuale di errore è salita ancora di più. Sono entrambi studi prospettici, non retrospettivi, per cui i pediatri sapevano di essere esaminati nella capacità di diagnosticare le polmoniti. Ebbene, abbiamo provato a farlo anche noi e su 80 casi di sospetto di polmonite (i nostri numeri sono più ristretti), abbiamo sbagliato nel 56% dei casi . La concordanza nelle diagnosi tra specializzando e medico strutturato (abbiamo inserito anche gli specializzandi) era discreta, non c’era grande differenza di performance. Anche noi che eravamo avvisati dell’esistenza di questi studi, che abbiamo noi stessi eseguito uno studio per verificare, abbiamo sbagliato.

Allora qual è la conseguenza pratica che secondo me è molto rilevante?

Tutte le linee guida erano d’accordo sul fatto che la radiografia del torace non va fatta di routine. Ma andasse fatta nel caso di dubbi diagnostici, ma come faccio ad avere un dubbio se mi sbaglio anche quando credo di esserne certo? Diciamo che ci sono delle considerazioni che possono essere fatte per giustificare questo mancato impiego della radiografia del torace, per esempio una considerazione che viene fatta, sebbene non molto logica, potrebbe essere questa: ma che mi interessa sapere se c’è o non c’è la polmonite? Tanto quando la bambina ha: tosse, i rantoli del polmone e la febbre io alla fine l'antibiotico glielo do comunque anche se non ha la polmonite, anche se la diagnosi fosse di bronchite la quale ha eziologia virale nel 90% dei casi. L'antibiotico non dovrebbe essere dato subito ma dovreste aspettare 72 h per vedere se recede spontaneamente, però questo non è l'atteggiamento dei pediatri o dei medici che lavorano sul territorio i quali tendono a dare l'antibiotico anche il secondo giorno e spesso lo fanno per tre motivi:

1) perchè sennò i genitori vanno dal medico ogni giorno finchè non gli da l'antibiotico; questo è un motivo poco scientifico in quanto io dovrei essere in grado di spiegare ai genitori che la malattia a eziologia virale non beneficia dell'azione dell'antibiotico

2) può essere difficile accedere a una radiografia negli ospedali sparsi sul territorio

3) devo considerare il rapporto costo/beneficio, secondo voi cosa è meglio dare a una bambina( e meglio anche per l'ambiente): antibiotico per 4 gg o una dose di raggi x? Cosa è meglio fare: sbagliare dando l'antibiotico o fare l'rx torace a tutti quelli con sospetta polmonite? Io non so rispondere con precisione.

L'importante è che voi sappiate che le linee guida dicono: non fate l'Rx, fate una diagnosi clinica, inoltre anche seguendo le linee guida spesso sbaglierete dando l'antibiotico inutilmente.

Da parte mia lavorando in un grande ospedale se ho sospetto di polmonite non do antibiotico, ma faccio l'Rx anche perchè qui è facilmente accessibile

(Possibile domanda dello scritto. Cosa dicono le linee guida dell’uso dell’Rx nel sospetto di polmonite? Si può fare ma non di routine)

Secondo il libro

Rx torace non è indispensabile nelle forme lievi e moderate mentre è indicata in quelle gravi o in caso di complicanze per valutare l’entità del danno polmonare.

Riconosciamo due pattern di interessamento

  • Interstiziale: Un diffuso infiltrato interstiziale spesso bilaterale con ispessimento peribronchiale e iperinflazione è tipico delle forme virale

  • Acinare: Un infiltrato acinare, lobare o segmentale, con broncogramma aereo, eventualmente presenza di ascessi è indicativo di eziologia batterica

LABORATORIO

• Acute phase reactants [procalcitonin (PCT), cytokines, C reactive protein (CRP), erythrocyte sedimentation rate (ESR) and white blood cell (WBC) count individually and in combination] are not of clinical utility in distinguishing viral from bacterial infections and should not be tested routinely [A -]

• C reactive protein is not useful in the management of uncomplicated pneumonia and should not be measured routinely [A+]

There is no indication for any tests in a child with suspected pneumonia in the community

In a child with CAP who comes to hospital oxygen saturation measurements provide a non-invasive estimate of arterial oxygenation. Se satura sotto 92% gli do ossigenoterapia.

NB: sicuramente in caso di polmonite gli indici di flogosi saranno elevati, con leucocitosi neutrofila ma non ci aiutano nella diagnosi eziologica

MICROBIOLOGIA

• Raramente l’emocultura è positive (20% positive se fatta al picco febrile prima della terapia)

• Gli antigeni urinari invece possono essere utili per escludere un’infezione da pneumococco o mycoplasma. Se risultano positivi non sono indicativi di infezione, il paziente potrebbe essere un portatore sano o essersi infettato tempo prima.

Le indagini microbiologiche andrebbero fatte quando il bambino ha sintomatologia grave e richiede cure pediatriche intensive oppure nei bambini a rischi di complicazioni delle CAP.

In questi casi vanno fatte emoculture (non molto sensibili), ricerca antigene urinario, esame e coltura espettorato/fluidi naso-faringei.

Quando il bambino deve essere rivalutato?

  • febbre altalenante o persistente che non scende dopo 48h dall'inizio del trattamento -quando il bambino fa molta fatica a respirare con atti respiratori veloci e retrazioni torace

  • quando il bambino è molto agitato ( per via dell'ipossiemia)

Complicanze

Versamento pleurico ed empiema: il versamento è presente nel 40% dei pz ospedalizzati. L'empiema va sospettato quando la febbre persiste per più di 7 gg o non migliora dopo 48h dalla somministrazione di antibiotico

Ascesso polmonare: per lo più nelle forme stafilococciche

Polmonite necrotizzante: rara, la sospetto all’Rx, la vedo meglio con TC. Antibiotici ev

Setticemia: rara e tipica delle infezioni da S.Aureus

Sindrome uremico-emolitica: la sospetto in caso di pallore, anemia ed anuria

Sequele a lungo termine: forme severe, empiema o ascesso possono esitare in fibrosi o bronchiectasia, ma la maggior parte dei bambini guarisce senza sequele.

Le complicanze specifiche di certi batteri sono:

Pneumococco –> empiema, polmonite necrotizzanti, ascessi , sindrome uremico emolitica S.Aureus –> pneumatocele che a volte evolve in pneumotorace

Mycoplasma –> può dare complicanze in tutti gli organi

Trattamento (LINEE GUIDA 2011)

In comunità

  • gestire la febbre: usare antipiretici e NON fare le spugnature -prevenire la disidratazione

  • valutare e identificare eventuali segni di peggioramento

  • accesso a ulteriori cure: mettersi d'accordo subito con la famiglia per gli step successivi alla prima visita in caso di peggioramento o complianze

  • prendere appuntamento per il follow up

In ospedale

  • ossigeno terapia va fatta ogni volta che il bambino ha una saturazione inferiore al 92% (segno di ipossiemia classico è l'agitazione) e si fa in questo modo: gli mettete l'ossigeno finchè arriva al 100% e se mantiene questo valore per qualche ora allora potete staccare un paio d'ore e vedere se ce la fa da solo a tenere il 100%. L'ossigeno può essere somministrato tramite: cannula nasale, maschera ecc.  Quando il bambino , nonostante l'ox terapia con miscela al 60% di O2, non riesce a mantenere la saturazione sopra il 92% allora deve essere intubato. Inoltre se il bambino ha il naso otturato da secrezioni queste devono essere aspirate(questa pratica non ha evidenza clinica dimostrata di aiutare il bambino)

  • idratazione, nel lattante siamo abituati a farla per via venosa, in realtà si può fare anche per via naso gastrica col sondino che però non può essere usato se c'è una importante compromissione respiratoria.

  • la fisioterapia è controindicata (fa allungare il periodo di febbre) al limite mettete il bambino seduto cosi respira meglio, perchè seduto espande meglio i polmoni.

La terapia antibiotica è molto semplice:

A chi darla?

  • All children with a clear clinical diagnosis of pneumonia should receive antibiotics as bacterial and viral pneumonia cannot be reliably distinguished from each other. [C]

  • Children aged <2 years presenting with mild symptoms of lower respiratory tract infection do not usually have pneumonia and need not be treated with antibiotics but should be reviewed if symptoms persist. A history of conjugate pneumococcal vaccination gives greater confidence to this decision. [C] Quale farmaco?

  • l'antibiotico di prima scelta per os è l'AMOXICILLINA, è un antibiotico a ampio spettro efficace contro molti batteri (incluso lo pneumococco che è l'agente eziologico più frequente) ed è in genere ben tollerato

  • se nelle prime 48h non ci sono miglioramenti (persistenza febbre, agitazione e distress respiratorio) allora si aggiunge un MACROLIDE senza sospendere l'amoxicillina.

Il macrolide si somministra da solo quando:

a)sospetto fortemente una polmonite da mycoplasma o clamydia

b)nelle polmoniti che sorgono in corso di influenza (perchè sono spesso da staffilococco

c)quando il pz è allergico alle penicilline. Che modalità di somministrazione?

  • Importante da sapere è che anche se la polmonite è grave, ma non complicata,si possono dare tranquillamente per os non c'è bisogno di darli ev.

  • Nei bambini che, se assumono antibiotico per os vomitano o quelli che hanno complicazioni o setticemia bisogna darli per ev e in genere i più usati sono AMOXICILLINA; CEFTRIAXONE; CEFOTAXIME. Durata?

  • La terapia antibiotica nelle polmoniti non complicate va dai 4 ai 7 gg non oltre i 7. Cosa devo fare se non c'è miglioramento? Il pz ha ancora la febbre dopo + 48 h

  • rivedere antibiotico o il suo dosaggio

  • pensare che il pz abbia sviluppato complicanze come l'ascesso polmonare o versamento pleurico

  • che pz sia immunodepresso o abbia malattia di fondo che esacerba polmonite, per esempio la fibrosi cistica

Follow up

Rx ripetuta solo nei casi non responsivi alla terapia antibiotica e nei casi con complicanze

Prevenzione

Si basa sull’immunizzazione attiva e passiva nei confronti dei patogeni più comuni

  • allattamento al seno: riduce il rischio di infezioni virali nei primi mesi

  • evitare esposizione al fumo: riduce anche il rischio di flogosi delle alte vie aeree

  • lavaggio delle mani frequente specie in ambienti affollati con bambini piccoli

  • vaccino antipneumococco e antiHib

  • vaccini anti influenzale nei bambini con fattori di rischio per forme invasive

  • immunizzazione vs VRS con Palivizumab nei pretermine e lattanti a rischio

  • profilassi antibiotica nei bimbi immunodepressi o con fibrosi cistica

FOCUS sulle linee guida

Il medico deve scegliere e seguire le linee guida!

Esiste l’AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) che è uno strumento complesso, ha 21 parametri da soddisfare [cercando, nelle istruzioni di questo strumento ho letto 23 parametri], ed i 3 principali, per dire se una linea guida è degna di nota sono la multidisciplinarietà, la ricerca sistematica delle evidenze e il grading di quest’ultime. Una linea guida che non soddisfi questi tre parametri non sarebbe affidabile. A+ è il grado massimo, quindi non seguire quella raccomandazione significa assumersi delle responsabilità; se tu non segui quella linea guida e qualcosa va storto il giudico può sicuramente chiederti come mai non l’hai fatto e colpevolizzarti. Se invece una raccomandazione è di grado B o più ancora basso, è opinabile che uno debba attenersi a tutti i costi.

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