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Quali sono le caratteristiche delle malattie per cui si fa uno screening?

  • La malattia deve essere grave; comporta un costo elevato per la collettività e per il paziente.

  • La prevalenza della malattia deve essere presa in considerazione, ma non deve essere l’unico aspetto; quindi il fatto che una malattia sia rara non esclude lo screening

  • Il costo della malattia è maggiore di quello dello screening

  • La malattia deve poter essere individuata in una fase iniziale reversibile, altrimenti non si potrebbe effettuare un intervento preventivo

  • La malattia deve essere curabile, non si effettuano screening per malattie per cui non si può fare nulla.

Le caratteristiche del test di screening:

  • Sensibilità e specificità elevata ( se esistono molti falsi negativi lo screening non ha senso, così come troppi falsi positivi aumenterebbero la spesa perché il test andrebbe rifatto)

  • Innocuo

  • Facilmente eseguibile

  • Ripetibile

  • Costo contenuto

Screening BIOCHIMICI -> Sono fatti su sangue e sono soprattutto per malattie del metabolismo proteico.

FENILCHETONURIA

Dovuta a deficit della fenilalanina idrossilasi, autosomica recessiva con incidenza 1/10000-1/13000. Ha una incidenza bassa, però dà handicap molto importanti.

La malattia è dovuta al fatto che la fenilalanina si accumula nel sangue e i metaboliti (acido fenilacetico e fenilpiruvico) vanno a disturbare il metabolismo soprattutto nel SNC, che viene danneggiato.

La diagnosi clinica in genere è tardiva, verso il 4°mese, quando il bambino presenta una sintomatologia con danni irreversibili nel SNC, con ritardo mentale e convulsioni, con alterazioni elettroencefalografiche tipiche del bambino con epilessia.

Per la diagnosi precoce l’unica metodica è il dosaggio della fenilalanina nel sangue: si utilizzano degli spot di carta assorbente dove si mettono 6 gocce di sangue, si fanno asciugare e si mandano alla Croce Rossa Italiana, dove con meccanismi automatizzati si fa la diagnosi quantitativa.

Altri vecchi test, iniziati negli anni ’40, erano il test di Guthrie che è un test microbiologico: si metteva la carta bibula col sangue in una capsula di Petri dove c’era in coltura il Bacillus Subtilis che ha bisogno di fenilalanina per svilupparsi e in base all’alone che si sviluppava si determinava la presenza di FA.

La terapia consiste nel dare una dieta non priva, ma povera di fenilalanina, perché questo è un aminoacido essenziale e per prevenire i danni neurologici permanenti va iniziata molto precocemente.

IPOTIROIDISMO CONGENITO

Ha tutte le caratteristiche dello screening metabolico. E’ una patologia con una frequenza relativamente elevata 1/3000, con una maggior prevalenza nelle femmine, con un rapporto di 3/1 con i maschi. Esistono diverse cause, ma quella principale è per deficit della tiroide ( agenesia o disgenesia); esistono anche cause ereditarie e legate a deficit ipofisari.

La diagnosi si fa dosando il T4 e il TSH: il T4 è basso e il TSH è aumentato! ( domanda d’esame! niente T3 ecc). La sintomatologia, in assenza di screening, compare verso i 5-6 mesi, quando il danno è avvenuto, e i bambini vanno incontro a un gravissimo ritardo mentale. Possono esserci sintomi precoci molto sfumati e aspecifici: bambini con difficoltà alla suzione, ipotermici, pallidi, ipotonia generalizzata, ittero protratto. I sintomi caratteristici si vedono dopo il 5-6 mese quando ormai è troppo tardi; bradicardia, stipsi, macroglossia, assenza del nucleo di Béclard, ipotensione, ritardo psicomotorio e mentale. La terapia è sostitutiva con levotiroxina tutti i giorni, per tutta la vita, evitando così il ritardo mentale, perché gli ormoni tiroidei sono indispensabili per lo sviluppo del SNC nei primi mesi di vita.

Altre malattie metaboliche, molto rare, che vanno indagate sono:

  • GALATTOSEMIA

  • LEUCINOSI o Malattia delle urine a sciroppo d’acero

  • OMOCISTINURIA

E sono tutte malattie del metabolismo glucidico e amminoacidico.

FIBROSI CISTICA

Viene dosata la tripsina, che nei neonati affetti risulta particolarmente elevata perché c’è un deficit del pancreas esocrino. Questo screening però è molto discutibile, perché non esiste ancora una terapia specifica (probabilmente in futuro sarà la terapia genica) e non ha particolare sensibilità e specificità. Spesso ci sono infatti dei falsi positivi, per cui il test va ripetuto: quando il test risulta positivo si fa l’indagine genetica per vedere la prevalenza di quei geni correlati alla fibrosi cistica.

Screening NEUROLOGICO –> Viene effettuato anche uno screening neurologico: tutti i neonati con una scheda di ?? che permette di fare una valutazione neurologica molto sintetica, che nasce dalla collaborazione tra la nostra Neuropsichiatria infantile e un istituto di Londra da parte del prof Mercuri e i coniugi Dubowitz(?).

ECHI COCLEARI –> dette anche otoemissioni acustiche, per individuare la SORDITA’ CONGENITA, tutti i neonati vengono sottoposti alla stimolazione con gli echi cocleari. Sono apparecchiature automatizzate che permettono di mandare un eco a livello dell’orecchio e in base alla risposta che otteniamo (che è riproducibile e affidabile) si fa diagnosi precoce. Questo permette di iniziare subito il trattamento riabilitativo che va dall’utilizzo di protesi acustiche fino all’impianto cocleare.

RIFLESSO ROSSO –>  per individuare la CATARATTA CONGENITA: tutti i neonati fanno il riflesso rosso. Tramite l’oftalmoscopio si manda una luce nella pupilla che è stata dilatata; normalmente la coroide riflette la luce e il riflesso è rosso. Si ricercano di solito le opacità, perché se non si riflette bene c’è un riflesso nero. Si può diagnosticare precocemente anche il retinoblastoma che da un riflesso bianco. E’ importante questo screening perché se la retina viene stimolata tardivamente dalla luce ci può essere un danno retinico. Il riflesso rosso va evocato anche a 1-2-3 mesi, quindi nei controlli successivi, perché la cataratta può anche non essere presente o evidenziabile subito alla nascita.

SATURIMETRIA –>  tutti i neonati fanno una saturazione del sangue e permette di diagnosticare tutte quelle cardiopatie congenite non diagnosticabili con ecografia prenatale e che possono dare dopo una settimana problemi di ipossia, evidenziabile con una ossimetria.

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Valutazione della LUSSAZIONE CONGENITA DELL’ANCA

Si effettua la manovra di Ortolani-Barlow sia alla nascita che nei controlli di salute successivi. Esiste una forma lieve (anca instabile, lussabile) e una più grave (anca lussata). Le femmine sono colpite 5 volte in più dei maschi e fattori di rischio importante è la presentazione podalica e la familiarità: nelle femmine in presentazione podalica si arriva al 12%. Se l’anca è lussata, con la manovra di Ortolani avremo uno scatto di entrata, della testa del femore nella cavità acetabolare. Con la manovra di Barlow facciamo uscire la testa del femore, riportandola alla posizione precedente. La Barlow positiva è indicativa della forma più lieve, quella con lo scatto di entrata è una lussazione più grave. L’anca lussata richiede subito l’intervento dell’ortopedico, con utilizzo di divaricatori appositi per mantenere in sede l’acetabolo. L’anca instabile invece tende a risolversi “spontaneamente”, basta usareil pannolino che permette di tenere le gambe divaricate. Ora per screening si fa una ecografia a tutti i neonati a 2-3 mesi. L’unico rischio di questo screening è avere diagnosi in eccesso e quindi anche trattamenti in eccesso; infatti in molti paesi si fa solo in presenza di fattori di rischio (ovviamente se c’è una manovra positiva si fa l’ecografia). Se si fa una diagnosi tardiva si può ricorrere solo a un intervento chirurgico che non sempre è risolutivo.

SINDROME DA MORTE IMPROVVISA DEL LATTANTE (SIDS)

Ha una prevalenza dell’ 0.7/1000 con una incidenza elevata nel periodo tra 2 e 4 mesi di vita. E’ la prima causa di morte tra 1-12 mesi (escludendo quindi il periodo neonatale), responsabile del 40% dei decessi.

Probabilmente, la causa è da ricondurre ad un disturbo della regolazione del SNC che non consente l'attivazione di meccanismi di difesa durante le apnee notturne, determinando la morte per insufficienza respiratoria.

I fattori di rischio oggi riconosciuti per questa patologia sono:

  • Posizione prona

  • Posizione di fianco

  • Fumo materno

  • Surriscaldamento

Oggi nei paesi con incidenza elevata è raccomandata la posizione supina per le ninne dei bimbi. Prima era raccomandata la posizione a pancia sotto, chiamata “anti-soffocamento” perché si pensava che mettendo i bambini proni si evitava, se avessero avuto problemi di vomito o rigurgito, l’aspirazione nelle vie aeree. Però aumentavano i casi di SIDS, mentre mettendo i bambini supini la mortalità per SIDS è crollata. Anche la posizione di fianco è sconsigliata perché comunque il bambino poi finisce per dormire a pancia sotto. Per quanto riguarda il rischio da rigurgito, si è visto che anche se a pancia all’aria, se il bambino rigurgita o vomita, gira la testa emettendo all’esterno il rigurgito. Il rischio dura fino al 5-6 mese, dopo il quale il bambino si girerà da solo, mettendosi nella posizione più comoda. L’altro problema grave, che sta peggiorando visto l’aumento delle donne fumatrici, è il fumo prenatale e post natale, soprattutto il primo. Il surriscaldamento è un problema importante: i bambini vengono molto coperti con cuscini, peluches ecc La temperatura deve essere a 19-20 gradi e non devono essere coperti eccessivamente.

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C’è stato un periodo in cui veniva pubblicizzato uno screening neonatale con ECG ( per cercare il QT lungo), assolutamente inutile perché ha un basso valore predittivo per la SIDS; un bambino su 69 che ha il QT lungo avrà la SIDS. Non ci sono poi possibilità di prevenzione efficace e innocua. Alcuni propongono nei bambini positivi una apnea monitor per i primi sei mesi.

Ad oggi le raccomandazioni per prevenire la SIDS:

  • niente cuscini, niente peluches

  • il bambino deve dormire in fondo alla culla

  • a pancia all’aria.