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Il reflusso gastro-esofageo è il passaggio del contenuto gastrico nell’esofago, senza la compartecipazione attiva della muscolatura gastrica ed addominale

E’ un disturbo funzionale molto frequente nel primo anno di vita, successivamente lo è meno.

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) invece insorge quando l’equilibrio fisiologico tra fattori aggressivi e protettivi si altera a favore dei primi, consentendo un prolungato contatto del materiale di provenienza gastrica con la mucosa esofagea. Questo determina un corteo di segni e sintomi + lesioni mucosali dell’esofago distale.

Sono due cose diverse ma il 99% dei pediatri confonde l'uno con l'altro.

Il REFLUSSO GASTROESOFAGEO semplice è parafisiologico nei primi mesi di vita (40-60% dei lattanti nei primo anno di vita) non richiede indagini diagnostiche particolari ed è a risoluzione spontanea

Lee cause più frequenti sono riconducibili ad un deficit dei meccanismi antireflusso quali:

  • barriera antireflusso: LES (Sfintere esofageo inferiore),Pilastri diaframmatici, Angolo di His

  • clearance esofagea: Peristalsi esofagea e Gravità, Respinge l’acido nello stomaco ed è determinata dalla peristalsi esofagea e dalla gravità

  • Saliva: Neutralizza l’acido perché ricca di bicarbonati

  • Barriera epiteliale: L’elevata acidità del materiale refluito ed il prolungato tempo di contatto altera la permeabilità cellulare con aumento del diametro degli spazi intercellulari

NB: LES fisiologicamente meno continente nel neonato associato a cattiva coordinazione motoria dell'esofago-stomaco favoriscono questo tipo di reflusso

Altri elementi favorenti il reflusso, tipici del neonato rispetto all'adulto, sono:

  • la posizione supina

La posizione migliore per evitare il reflusso sarebbe quella prona, nella quale lo stomaco si disporrebbe più in alto impedendo il rigurgito, ma quest'ultima confligge con il rischio di morte improvvisa del neonato o anche detta SIDS.

A volte un segno precoce di reflusso è l’ipersalivazione: indicativa di rallentata clearance esofagea.

Difficilmente il reflusso diventa malattia, perchè il bambino nei primi 2-3 mesi di vita mangia 6-7 volte al dì; il latte permette di tamponare l'acidità di stomaco e previene un danneggiamento dell'esofago. Il reflusso può durare fisiologicamente fino al primo anno di vita.

I criteri per stabilire che il reflusso sia fisiologico o parafisiologico sono:

  • crescita normale

  • il bambino si alimenta bene

  • assenza di altri disturbi

In presenza di reflusso, non è necessario eseguire alcun esame diagnostico.

Si consiglia solo di ridurre le dosi delle poppate, frazionando gli alimenti e, secondo alcuni, ispessire il latte.

Il reflusso tuttavia diventa sempre patologico nelle età successive (malattia da reflusso g.e.). Quasi sempre ha un'origine funzionale (nessuna anomalia anatomica); talvolta più di rado vi è un'ernia iatale.

E parliamo di MRGE (malattia da reflusso gastro esofageo) se

  • Il neonatino non prende peso o cresce meno

  • Rifiuto di alimentarsi, il bambino si attacca e si stacca dal seno o dal biberon perchè i movimenti peristaltici dell'esofago che si attivano con la deglutizione determinano dolore

  • Irritabilità

  • Vomiti e Rigurgiti acidi

  • Piange continuamente (diagnosi differenziale con pianto da coliche gassose) ( il genitore pensa che il bambino abbia fame ed aumenta la quantità di latte somministrato che, in presenza di ridotta continenza del LES ed aumento del tempo di svuotamento gastrico, facilita il reflusso al pasto successivo)

  • Sindrome di Sandifer, cioè pianto in opistotono con l'inarcamento del tronco e del collo, espressione del dolore esofageo e dell'esofagite

Nel bambino più grande

  • Nausea

  • Pirosi retrosternale

  • Dolore toracico

  • Dolori addominali ricorrenti

  • Eruttazioni

  • Vomiti

  • Disfagia

Altri sintomi sono quelli extraesofagei:

  • Tosse cronica (vanno escluse prima le altre possibili ipotesi quali asma, allergie, TBC, cardiopatie)

  • Ostruzione delle vie respiratorie o Polmoniti ricorrenti

  • Asma

  • Otiti medie

  • Laringospasmo con tosse abbaiante, causato da un'irritazione delle corde vocali da parte del rigurgito acid

  • Disturbi della voce con afonia o Edema sottoglottico

  • Apnee

  • Deficit motori

  • Presenza di Helicobacter

  • Erosioni dentali. (legate all’acidità)

  • Anemia sideropenica (da esofagite erosiva)

In presenza di queste condizioni, non si parla più di semplice reflusso ma di malattia da reflusso Non ha risoluzione spontanea!

Colpisce 1:300 bambini nel primo anno di vita.

FISIOPATOLOGIA

Complessità dei meccanismi che operano nella malattia

  • Rilassamento dello sfintere esofageo inferiore ( LES): La maggior parte (60-70%) degli episodi di reflusso sono correlati con rilasciamenti transitori, spontanei ed inappropriati del LES, non evocati dalla deglutizione.

  • Ritardato svuotamento gastrico: Un ritardato svuotamento dello stomaco, con ritenzione di acido e alimenti per lungo tempo nel lume, è un fattore importante nella patogenesi della MRGE

  • Anomalie anatomiche

  • Ridotta clearance esofagea: Una peristalsi esofagea insufficiente ed un’alterazione della secrezione salivare provocano un prolungato tempo di contatto fra il materiale gastrico e la mucosa esofagea.

  • Ridotta resistenza della mucosa esofagea all’azione del contenuto gastrico

Con conseguenti lesioni dell’esofago che non si risolvono spontaneamente e che necessitano di valutazione strumentale e terapia appropriata

Possono essere coinvolti anche altri fattori:

  • particolare composizione della saliva non in grado di neutralizzare l’acido

  • maggior capacità lesiva del contenuto gastrico in alcuni pz

  • presenza di ernia iatale (la risalita del LES in torace determina il venir meno dei meccanismi antireflusso)

  • patologie neuromotorie -allergie alimentari -obesità

  • Fans

DIAGNOSI

  • Ecografia addominale: (inutile secondo i trattati di pediatria) viene effettuata per vedere la clearance esofagea, ma soprattutto lo svuotamento gastrico. Viene effettuata una prima ecografia al bambino digiuno da 2 ore, successivamente viene alimentato, si aspetta un pò e poi si ripete l'ecografia. Se il reflusso è importante si vede anche ecograficamente e poi si osserva lo svuotamento gastrico. Se il tempo di svuotamento è allungato, inevitabilmente il bambino avrà reflusso.

E' un'indagine innocua, operatore dipendente, con bassa sensibilità. E' l'esame di prima scelta nel neonato e nel lattante.

Le altre 2 vere metodiche che permettono la valutazione della malattia da reflusso sono:

  • Phmetria esofagea: Consiste nella registrazione dell’acidità presente nell’esofago distale e/o prossimale, nelle 24h.

Mette in evidenza per quanto tempo l'esofago è esposto all'acido; gold standard nel quantificare il reflusso ma non evidenzia l’esofagite.

Viene effettuata in ricovero perchè lo strumento è molto costoso. Viene effettuata in caso di

  • sintomi atipici

  • MRGE refrattaria alla terapia convenzionale

  • valutazione di efficacia della terapia -valutazione dei canditati alla chirurgia

  • episodi ricorrenti di apnea (associata alla polisonno)

Valuta:

  • tempo complessivo in cui il pH<4 o numero di episodi in cui il pH<4

  • numero di episodi di durata superiore a 5 min in cui il pH<4 o periodo più prolungato in cui il pH<4

  • associazione dei reflussi in clino e ortostatismo o associazione con vari eventi della giornata

Il tempo complessivo in cui l'esofago è esposto a pH<4 (indice di reflusso è patologico se supera il 5%) e il numero di episodi di reflusso consentono di fare diagnosi.

Questa metodica, però, non evidenzia i reflussi alcalini presenti nella maggior parte dei lattanti (non serve terapia), quindi da alcuni anni c'è la:

  • pH-impedenziometria: in questo caso, non c'è un solo canale che registra nell'esofago, ma sono più canali, più sensori. Il passaggio del bolo determinerà il cambiamento dell'impedenza tra due canali e darà un risultato sul grafico, consentendo di valutare le alterazioni di pH alcalini o acidi e il tempo di esposizione.

  • Endoscopia:. Non vede il reflusso, ma i danni a carico della parete esofagea. Valuta quindi esofagite, esofago di Barrett, MRGE silente.

Si effettuano delle biopsie che vanno sempre fatte anche se la mucosa appare rosea. Bisogna essere sicuri che non ci sia alcun tipo di danno, perchè esiste una patologia che si chiama ESOFAGITE EOSINOFILA che è caratterizzata dall'infiltrazione di un gran numero di eosinofili nella mucosa e da un quadro clinico sovrapponibile alla malattia da reflusso.

Se con la normale terapia antiacida, il quadro clinico del reflusso non si risolve, allora bisognerà pensare a qualcosa di diverso, come l'esofagite eosinofila la cui terapia è diversa (si usano cortisone ed eventualmente antileucotrieni). L’unico limite è che va effettuata in anestesia generale.

  • Altre indagini secondo il libro: manometria esofagea (complementare a Phmetria ed endoscopia soprattutto nelle forme resistenti alla terapia) e scintigrafia esofago-gastrica

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

  • Stenosi del piloro

  • Malrotazione intestinale

  • Ulcera peptica

  • Malattie polmonari primitive

  • Disordini neurologici

  • Infezioni intestinali

  • Disordini metabolici

COMPLICANZE

Emorragia: Le ulcere di II° e III° grado causano uno stillicidio ematico che può portare ad anemia ipocromica (spesso è il primo segno della malattia).

Esofago di Barrett: Lesione precancerosa, metaplasia squamosa, che nel 5-6% dei casi esita in carcinoma

Stenosi: Grave complicanza che comporta un restringimento concentrico del lume esofageo e che si accompagna a disfagia. Può dar luogo a retrazione longitudinale che esita nell’esofago corto acquisito.

TERAPIA COMPORTAMENTALE

  • Posizione prona anti trendelemburg con testa sollevata di 30° per i bambini più grandi

  • Posizione supina per i piccoli (che sennò rischio di SIDS)

  • Nei bambini più grandi evitare: cioccolato, coca cola, cibi piccanti

  • Pasti più piccoli e frequenti, eventuali sostanze addensanti il latte (poco utili ma rassicurano i genitori)

TERAPIA MEDICA

  • Reflusso semplice: non si fa nulla

  • Malattia da reflusso:

IPP : come l’omeprazolo (0.7-1.4 mg/Kg/die), il lansoprazolo, l’esomeprazolo.

Offrono il vantaggio di un blocco della secrezione acida maggiore e più persistente rispetto agli H2-antagonisti. Tuttavia l'uso a lungo termine può provocare effetti collaterali che devono essere controllati: SIBO, infezioni respiratorie, epatopatia e polipi iperplastici dello stomaco

Antagonisti del recettore H2: come la ranitidina (8-10 mg/Kg/die in due somministrazioni) per 8-10 settimane, con ciclo ripetibile. Pochi effetti collaterali

ma possono dare tolleranza rapidamente un tempo si utilizzavano anche i procinetici, ma ora sono caduti in disuso. Questi si possono usare qualora il bambino presenti uno svuotamento gastrico rallentato.

TERAPIA CHIRURGICA

Indicazioni:

  • Fallimento della terapia medica (1 anno?)

  • Scarsa compliance al trattamento medico

  • Presenza di importanti effetti collaterali legati ai farmaci

  • Presenza di eventi che possono mettere in pericolo di vita (inalazione, apnee)

  • Patologia respiratoria cronica con rapporto certo di causa effetto

  • Malformazioni anatomiche (ernia iatale congenita o secondaria ad intervento per atresia esofagea)

  • Gravi cerebropatie

La terapia chirurgica che si chiama Fundoplicatio di Nissen, plicatura a 360° del fondo gastrico attorno all’esofago addominale e alla giunzione gastro-esofagea, cosi da creare una valvola antireflusso.

Usata raramente al di sotto dei 2 anni.