Viene definita BLS cioè “basic life support”, oppure PBLS o PALS nel caso di “pediatric basic o advance life support”. Sono procedure diverse che vengono fatte in situazioni di emergenza.

Qual è il senso del BLS? E’ quello di acquisire alcune conoscenze teoriche e pratiche da mettere in atto quando c’è una situazione di emergenza, cioè fondamentalmente l’arresto respiratorio o l’arresto cardio-respiratorio; e poi acquisire e riconoscere gli schemi di comportamento, perché nelle emergenze (che sono fortunatamente situazioni rare), in cui la vita di un bambino o di un adulto può essere compromessa, tutti perdono la testa.

Qual è l’obiettivo fondamentale? E’ quello di prevenire o di correggere nei limiti del possibile il danno anossico cerebrale. La cosa peggiore è che il bambino possa sopravvivere con degli esisti neurologici a distanza che ne fanno poi un vegetale. Quindi la prevenzione del danno anossico cerebrale deve essere messa in atto in tutti i bambini in cui è venuta meno la coscienza, l’attività respiratoria e quella circolatoria.

ARRESTO CARDIACO

A differenza dell’età adulta in cui l’arresto cardiaco è quasi sempre primitivo, cioè conseguente di un infarto, di un trauma diretto sul cuore, in età pediatrica l’arresto cardiaco primitivo è molto raro e colpisce unicamente i bambini con cardiopatie congenite; tutti gli altri hanno un arresto cardiaco secondario, cioè arrivano all’arresto cardiaco per patologie diverse come:

  • Patologie SNC (traumi, meningiti)

  • Patologia respiratoria(insufficienza respiratoria)

  • Shock

NB: Pato SNC e polmoni danno per prima cosa un’insufficienza respiratoria. Shock e patologie cardiache danno invece un’insufficienza circolatoria.

Insufficienza respiratoria –> acidosi respiratoria

Insufficienza circolatoria –> acidosi metabolica (eccesso basi basso) 

A seguito di queste patologie i bambini arrivano all’arresto cardiaco con la bradicardia a differenza degli adulti che ci arrivano in fibrillazione ventricolare, in tachiaritmia.

Nei bambini la bradicardia, se noi non interveniamo con la respirazione bocca a bocca, col massaggio cardiaco esterno ecc, può determinare l’arresto cardiaco vero e proprio, non defibrillabile.

Per evitare il danno anossico cerebrale e per fare in modo che le manovre di rianimazione vengano fatte in maniera adeguata e giusta, si parla molto della catena di sopravvivenza pediatrica che inizia con la prevenzione degli incidenti stradali e degli incidenti domestici, che sono le cause più frequenti di danno anossico.

Gli anelli della catena sono:

1. Riconoscimento precoce dell’arresto respiratorio e/o cardiaco

2. Allarme tempestivo al 118

3. Supporto precoce del respiro e del circolo (rianimazione cardio polmonare per il primo minuto)

4. Rianimazione avanzata precoce (intubazione tracheale, farmaci, defibrillazione)

Dopo un incidente si interviene con la rianimazione cardio polmonare e con il successivo ingresso dei bambini nei reparti di rianimazione pediatrica.

Il PBLS divide i pazienti pediatrici in due popolazioni:

  • Lattanti 28 gg – 1°anno (esclusi i neonati che vanno dalla nascita al 28° giorno che sono di competenza dei neonatologi)

  • Bambini 1°anno – pubertà (14-16 anni, la valutiamo ad occhio quando soccorriamo il bambino) Perché viene fatta questa distinzione? Perché le tecniche di rianimazione, quindi respirazione bocca a bocca, il massaggio cardiaco esterno ecc, si differenziano a seconda che ci troviamo davanti un bambino di 6 mesi o di 10 anni.

Sequenza di intervento del BLS pediatrico

A = vie aeree (airway)

B = respiro (breathing)

C = circolo(circulation)

D = defibrillazione (defibrillation)

Questa distinzione è tanto importante perché già vi da un’idea di quello che dovete fare e in che ordine, ma anche perché vi fa capire che voi non potete passare da una fase ad un'altra se prima non avete risolto la precedente. Non potete cominciare a fare la respirazione bocca a bocca senza aver valutato la pervietà delle vie aeree e non potete passare alla fase C se prima non avete fatto la respirazione bocca a bocca.

Fase A

Prima di iniziare a muoverci dobbiamo valutare il contesto ambientale (se è sicuro) e capire lo stato di coscienza del bambino, perché se un bambino sta bene non gli dobbiamo fare tutti questi procedimenti.

Lo valutiamo tramite stimolo verbale (lo chiamiamo per nome se conosciamo il suo nome), poi se non risponde con uno stimolo doloroso, evitando traumatismi (si pinza lo sternocleidomastoideo a livello dell’inserzione clavicolare). Bisogna evitare traumatismi e movimenti bruschi che potrebbero ledere il midollo spinale.

Nel bambino in cui sia compromesso lo stato di coscienza, dobbiamo attivare le azioni tipiche della fase A della rianimazione:

1. Call fast : chiamare un aiuto generico di chiunque si trovi a passare per il luogo dell’incidente.

2. Call first : voi o quello che avete chiamato nella fase precedente chiama il 118 e dirà di venire in una data sede con l’ambulanza, il rianimatore e il defibrillatore. Queste procedure sono diverse a seconda che vi troviate fuori dall’ospedale o dentro, perché se siete già dentro l’ospedale non dovete chiamare il 118, ma direttamente il rianimatore che sta nell’ospedale. Però il concetto è lo stesso, ovvero chiamare e dare poche notizie in modo che chi vi darà una mano già si prepara mentalmente e questo nell’ospedale è più comodo, perché i rianimatori nell’ospedale si muovono col cosiddetto “carrello di emergenza” dove c’è tutto, ago per intubare, defibrillatore, ecc, quindi è inutile che gli dite di portare il defibrillatore! Di solito chiedo un DEA se il bambino è cardiopatico, se ha avuto un collasso improvviso o se ha >1aa

3. Posizionare il bambino su una superficie rigida (in attesa che arrivino gli aiuti). Se siete per strada, la strada già è una superficie rigida, ma se siete per esempio in ospedale e il bambino sta sul lettino o lo spostate per terra o mettete sotto il corpo del bambino una tavola e questo piano rigido serve per fare il massaggio cardiaco esterno, perché sul morbido il massaggio non sarà efficace per comprimere il cuore.

4. Bisogna poi scoprire addome e torace per capire se il bambino respira o no.

5. Istaurare la pervietà delle vie aeree è indispensabile perché quando c’è la perdita di coscienza c’è anche la perdita dei riflessi protettivi, per cui in un bambino incosciente (come anche in un adulto incosciente) la base della lingua tende a scivolare verso il basso e ad ostruire l’accesso verso la laringe e la trachea.

a. Lattante: head tilt e chin lift in posizione neutra –> con una semplice manovra, ovvero ponendo la mano sinistra sulla testa del bambino e l’indice della mano destra al di sotto del mento e tirando verso l’alto e in avanti. In tal modo la base della lingua viene tirata in avanti e si riesce a liberare il canale d’aria che può raggiungere le vie respiratorie. Nel lattante si utilizza la posizione neutra, quindi non bisogna iperestendere la testa, perché il lattante ha già un osso occipitale molto prominente.

b. Bambino: head tilt e chin lift in estensione –> è necessario fare un estensione della testa perché l’osso occipitale è meno prominente e quindi la testa deve essere un pochino iperestesa per liberare le vie aeree.

c. In caso di trauma cranico: jaw thrust –> ed è una manovra di sublussazione della mandibola, che va fatta nei bambini con trauma cranico, perché potreste determinare lesioni cervicali con le altre manovre; invece con questa manovra, ponendosi dietro al bambino, ponendo i 2 pollici sulla fronte tirando in alto e in avanti la mandibola non si va a intaccare l’integrità del midollo spinale. Quindi si fa solo nei bambini con trauma cranico grave.

Fase B

La prima cosa che dovete capire è se il bambino respira o no tramite il cosiddetto GAS:

G = guardo (vedete se il torace e l’addome, che avevate precedentemente scoperto, si espandono perché se il bambino ha un maglione non riuscite a percepire il respiro superficiale)

A = ascolto (ascolto con l’orecchio se dalla bocca del bambino fuoriescono dei rumori respiratori) S = sento (sento con la guancia se dalla bocca del bambino esce aria calda, l’aria espirata)

La manovra GAS deve essere fatta in 10 secondi. Così io riesco a valutare se il bambino respira o no.

Posso trovarmi di fronte a due situazioni:

1. Respiro presente –> a quel punto mantengo la pervietà delle vie aeree, perché già così a volte si riesce a far respirare il bambino e successivamente lo devo porre nella “posizione laterale di sicurezza” in modo da evitare che possa vomitare e quindi inalare il materiale gastrico.

2. Respiro assente -> fare la respirazione bocca a bocca tramite 5 insufflazioni di soccorso. Se ne fanno 5, perché almeno 2 devono essere efficaci e quindi di queste 5 almeno in 2 devo vedere il torace che si espande; altrimenti, se in tutte e 5 il torace non si espande bene, devo sospettare un’ostruzione delle vie aeree magari legata ad inalazione di un corpo estraneo. Se è presente il corpo estraneo devo eseguire le manovre di disostruzione (manovra di heimlich), altrimenti proseguo con la rianimazione.

Terminata la valutazione della fase B, nel bambino che non respira continuo una respirazione bocca a bocca oppure una ventilazione artificiale con presidi aggiuntivi intraospedalieri.

La respirazione bocca a bocca è diversa per il lattante e il bambino :

a. Lattante: la bocca è molto piccola, quindi la mia bocca coprirà sia la bocca che il naso del lattante e quindi diventa respirazione bocca – bocca/naso. E poiché i lattanti hanno una respirazione preferenzialmente nasale, soffiando anche aria nel naso stimolo un po’ quella che è la fisiologia di questa età.

b. Bambino: nel bambino è una vera e propria respirazione bocca a bocca e l’accortezza è quella di chiudere il naso del bambino con il pollice e l’indice della mano sinistra del soccorritore in modo tale che l’aria che soffiate dentro possa raggiungere i polmoni e non fuoriuscire dal naso.

La respirazione artificiale con mezzi aggiuntivi è quella che viene fatta in ospedale tramite una maschera da ventilazione a bocca (pocket mask) o maschera e pallone ambu, tale pallone è autoespandibile e può essere collegato all’ossigeno. La ventilazione senza mezzi aggiuntivi consente di erogare una miscela aerea con FiO2 (frazione inspirata di O2) di circa il 16%. Con l’ambu la FiO2 è 21% senza ossigeno, 50% con ossigeno senza reservoir e fino al 90% con reservoir.

ERRORI: Possono esserci ovviamente dei problemi quando eseguite sia la respirazione bocca a bocca che la respirazione artificiale con ambu e sono essenzialmente una ipoventilazione perché o la vostra bocca o la maschera non aderisce bene a quella del bambino oppure il bambino non ha la testa ben estesa. Altro problema molto più raro è la barodistensione gastrica a causa di insufflazioni brusche e troppo rapide.

Fase C

Valutazione del polso centrale e dei segni vitali –> movimenti, attività respiratoria, tosse. Si parla di polso centrale poiché non si valuta il polso a livello dell’arteria radiale.

  • Lattante: si valuterà il polso centrale a livello dell’arteria brachiale

  • Bambino a livello dell’arteria carotidea.

Anche nella fase C la valutazione deve durare 10 secondi.

A seguito di tale valutazione potrete trovarvi di fronte a due situazioni:

1. Polso presente: quindi il cuore batte, ma non c’è respiro (è possibile e significa che siete intervenuti precocemente o che le lesioni non sono ancora così gravi da determinare oltre all’arresto respiratorio anche quello cardiaco) dovete continuare ad assisterlo con la respirazione bocca a bocca e per protezione, sia nel lattante che nel bambino più grande, dovete essere in grado di fornire almeno 20 insufflazioni/minuto così da mimare la fisiologia.

2. Polso assente: Peggiore è la situazione in cui si presentano arresto respiratorio e cardiaco: in tale caso sia che il polso sia assente o in alternativa che ci sia una FC < 60 bpm e assenza di segni di circolo (bambino cianotico, che non si muove) dovete comunque fare il massaggio cardiaco esterno. (CTE compressioni toraciche esterne)

Come si fa il massaggio cardiaco esterno? Per trovare il punto di repere si segue il margine inferiore delle coste, si arriva al processo xifoideo e vi si mettono due dita sopra dopodichè si sovrappone alle due dita l’altra mano. Questo è il punto in cui fare le compressione esterne (terzo inferiore dello sterno). Il senso del massaggio cardiaco esterno è quello di comprimere il ventricolo sx fra le due superfici rigide date dalla colonna vertebrale e dallo sterno. Anche la miglior compressione toracica esterna non è in grado di far uscire più del 10% della gittata cardiaca.

Da qui la necessità di posizionare il bimbo su una superficie rigida e non lasciarlo nel lettino.

a. Lattante: si preferisce la tecnica a due dita e a due mani ovvero il soccorritore si pone di fronte al lattante e esegue le compressioni con la forza dei soli due pollici.

b. Bambino: si esegue la tecnica a due mani ovvero si mette l’eminenza tenar della mano dx sul terzo inferiore dello sterno e il palmo della mano sx sopra la mano dx.

E’ necessario inoltre non flettere le braccia e esercitare la forza con i muscoli delle spalle a braccia tese (dovete quasi “buttarvi” sopra al pz). Il rapporto compressioni toraciche /ventilazioni = 15/2.

E’ stato notato che per coloro che non sono medici,paramedici o esperti di BLS è preferibile un rapporto 30/2 per privilegiare la componente cardiaca poiché sembrerebbe che privilegiando la parte C della rianimazione l’outcome possa essere migliore. Occorre quindi assicurare al pz almeno 100 compressioni/min per mimare la fisiologia sia del lattante (FC=110-120 bpm) che del bambino (FC= 80-90 bpm).

ERRORI: Ci possono essere delle complicanze quali le fratture costali o sternali se facciamo la compressione in sede scorretta o troppo energica.

Alcune pubblicazioni del 2005 hanno mostrato che il massaggio cardiaco esterno da effettuarsi dentro gli ospedali nel 25% dei casi non viene fatto, nel 40% dei casi le compressioni fatte sono troppo deboli e non efficaci e la frequenza ventilatoria è troppo elevata. Ciò che è importante è la profondità delle compressioni, si dice che il torace debba essere abbassato di un terzo del proprio diametro per cui se il diametro nel bambino è di circa 15 cm occorre abbassarlo di almeno 5 cm e non è poco, in alternativa non garantisco il circolo.

Fino a quando devo fare una rianimazione cardio-polmonare? Fino a quando il soccorritore se solo è in grado di continuare,oppure fino a quando arriva il 118,oppure si valuta il fattore tempo. Se vi trovate a soccorrere un bambino terminale,un bambino con sindrome malformativa ecc. nessuno vi dirà niente se dopo 10-15 minuti sospendete tutto, se vi trovate un bambino che ha subito un trauma e che stava precedentemente bene dovete continuare per 30 minuti.

Fase D

Entriamo in quello che è il soccorso pediatrico avanzato. I ritmi di arresto defibrillabili sono la Fibrillazione Ventricolare (FV) e la Tachicardia Ventricolare (TV). Il defibrillatore semiautomatico può essere usato solo nei bambini >1 aa, con una energia attenuata (50-75J). Quello manuale con il monitor in cui vedo il ritmo lo posso usare anche se il bimbo ha meno di 1 aa.

Le linee guida prevedono:

  • Prima fase di RCP di base per 1 minuto poi

  • Singola defibrillazione di 4 J/Kg seguita immediatamente da

  • RCP (15/2) per 2 minuti

  • Al termine dei 2 minuti ricontrollo il ritmo e se persiste FV/TV si ripete shock a 4 J/Kg seguito da RCP (15/2) per 2 minuti

  • Se la FV/TV persiste ancora somministro adrenalina 0,01mg/Kg ev o intraossea.

  • L’adrenalina si può ripetere ogni 3-5 min, ovvero ogni 2 cicli di defibrillazione + RCP

Riassumendo, sequenza BLS pediatrico, ovvero, cosa occorre fare durante una rianimazione:

1. Valutare il rischio ambientale per voi e per il bambino

2. Fase A: valutazione dello stato di coscienza, stimolo verbale e doloroso (pinzando lo sternocleidomastoideo). Si possono verificare due situazioni: bambino cosciente, non dovete fare cose particolari; bambino incosciente, le due manovre successive saranno allora il Call fast e il Call first. Dovete posizionare il bambino su una superficie rigida e scoprire addome e torace per capire se il bambino respira o meno. Dovete instaurare la pervietà delle vie aeree.

3. Fase B: capire se il bambino respira o meno con il GAS (guardo,ascolto,sento) in 10 secondi. Si verificano 2 situazioni: il bambino respira e allora lo metto in posizione laterale di sicurezza;il bambino non respira e eseguirò 5 insufflazioni di soccorso di cui 2 saranno efficaci ,tale arresto respiratorio non sarà allora legato all’inalazione di un corpo estraneo. Se 2 ventilazioni sono efficaci passerò alla fase C

4. Fase C: capire se il bambino abbia battito cardiaco o meno in 10 secondi. Nel bambino cerco il polso centrale a livello della carotide. 2 situazioni: c’è polso ma arresto respiratorio e allora dovrò eseguire 20 insufflazioni/min; ci sono arresto respiratorio e cardiaco e allora farò oltre alla respirazione bocca-bocca anche il massaggio cardiaco esterno con rapporto 15/2)

Se il bambino è soltanto in insufficienza ventilatoria quindi sento il polso e comincio a fare le ventilazioni, ogni 2 minuti devo controllare il polso, oppure ogni due cicli di rianimazione cardio-polmonare.

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