1/1

Il dolore in età pediatrica è ancora gestito in maniera inadeguata pur rappresentando il motivo principale di accesso al PS.

Vi sono dei preconcetti assolutamente falsi sul dolore pediatrico:

    I bambini non provano dolore con la stessa intensità degli adulti

  • I bambini non sanno dire dove sentono dolore e hanno una maggiore adattabilità o I bambini recuperano presto

  • E’ imprudente somministrare analgesici oppioidi per il rischio di indurre dipendenza ed arresto respiratorio

Come sappiamo l’Italia è uno dei paesi sviluppati dove si usano meno oppioidi e i loro derivati, ma in realtà potrebbero essere usati tranquillamente*

In realtà i dati sulle caratteristiche del dolore sono altri:

    I bambini, indipendentemente dall’età, avvertono il dolore (anche nel periodo fetale) o I bambini non tollerano il dolore meglio degli adulti

  • I bambini non si “abituano” al dolore

  • Le alterazioni neuro-metaboliche causate dal dolore hanno conseguenze maggiori rispetto a quelle causate dai farmaci oppiodi*

Il sintomo dolore è particolarmente importante nei pazienti oncologici dove, insieme all’astenia, rappresenta il problema principale delle fasi terminali della malattia.

La maggior parte delle patologie oncologiche si manifesta con il dolore anche inizialmente: o Sarcoma dei tessuti molli 78%

    Linfoma 60%

  • Leucemia acuta 50% o S. di Ewing 100%

  • Osteosarcoma 100%

 

VALUTAZIONE della reale presenza della sintomatologia dolorosa. (uno dei problemi più importanti)

La grande differenza con l’adulto consiste proprio nell’incapacità del bambino piccolo di descrivere le proprie sensazioni.

Per tale motivo sono state create delle scale algometri che che si differenziano a seconda dell’età del bambino. All’interno di queste scale vengono tenuti in considerazione differenti parametri.

Parliamo di

    Self report (tipo ed intensità del dolore che il ambino è in grado di esprimere)

  • Scale osservazionali (osservo vocalizzazione, stato emotivo, espressioni facciali, corpo)

  • Parametri fisiologici (Frequenza Cardiaca, Frequenza Respiratoria, Pressione Arteriosa)

  • Nurse report

  • Parent report

Molto importante, soprattutto nelle prime fasi della vita, è l’osservazione del comportamento del bambino: se ha dolore non mangia, piange continuamente, non dorme, è irrequieto. Il punteggio ottenuto ci permetterà di decidere se iniziare o meno la terapia antidolorifica e di monitorarne l’efficacia.

I dati che verranno analizzati nel “pain assessment” saranno differenti in funzione dell’età e ottenuti con diverse scale:

    Neonato – 18 mesi: valuteremo parametri fisiologici e osservazione del comportamento (resistenza attiva, pianto giocattoli preferiti, cibo, sonno, irritabilità)

  • 18 mesi – 3 anni: parametri fisiologici, osservazione comportamentale e scala CHEOPS (utilizzata nei pazienti che hanno subito un intervento chirurgico, considera come parametri: pianto, espressione facciale, espressione verbale, posizione del corpo, tatto della ferita, posizione delle gambe).

  •  3 – 6 anni: sono progressivamente in grado di descrivere il dolore, possiamo usare delle scale codificate quali faces scale, oucher scale, visual analogue scale (VAS), scale numeriche

  •  >6 anni: utilizziamo le scale soggettive quali la VAS e scale numeriche

clip_image002

McGrath o Affective Facial Scale (AFS)

Scores: A 0; B 1; C 2; D 3; E 4; F 5; G 6; H 7; I 8.

clip_image004clip_image006clip_image008

VAS and coloured analogue scale

 

TERAPIA

Si pone come obiettivi:

  • Prevenire il dolore (pre-emptive analgesia) es. in sala operatoria prima dell’intervento chirurgico

  • Trattare il dolore secondo la scala di gravità dell’ OMS

  • Limitare gli effetti collaterali degli analgesici (mediante i farmaci adiuvanti)

     

I farmaci adiuvanti analgesici hanno la capacità di potenziare gli effetti degli analgesici e di limitarne gli effetti collaterali.

I più utilizzati sono le benzodiazepine come il diazepam (valium) e il midazolam (ipnovel) che permettono di controllare l’ansia associata al dolore; i cortisonici come il desametasone (decadron) che permettono di controllare tutte le forme di dolore “metastatico” (es. metastasi ossee) in quanto in grado di eliminare la componente infiammatoria della patologia; gli antiemetici come l’ondansetron (zofran) utilizzati nei pazienti oncologici.

I principi di trattamento del dolore si raccolgono in due gruppi:

3 “by”s

    by the clock – somministrazione ad intervalli regolari (e non al bisogno come viene ancora fatto) e a dosi adeguate

  • by the mouth – somministrazione orale che ottiene adeguati livelli plasmatici con una efficacia nel 90-95% dei casi sul controllo del dolore.

  • by the ladder – cioè seguendo la scala WHO (3 stadi) del dolore e aggiungendo oppiodi ai non-oppioidi (paracetamolo e fans).

2 “one”s

    one drug – scegliere il farmaco con migliore efficacia e minori effetti collaterali; utilizzando lo stesso farmaco per la terapia di base e le dosi di “salvezza”; semplificare la vita al bambino.

  • one route – prediligere la via orale e transdermica, in quanto prive di dolore, e utilizzando le altre vie più invasive come seconda scelta.

     

clip_image010

NB: vie di somministrazione, vantaggi e svantaggi Orale non dolorosa, preferita dai bambini

EV rapido controllo dle dolore, facile modulazione, utile per boli e i.c., appropriata per la PCA IM dolorosa, non raccomandata, variabilità livelli plasmatici

Sottocute evita necessità accesso venoso, pratica per terapia domiciliare, appropriata per PCA Transdermica non dolorosa, non indicata per il dolore acuto o recrudescente, può essere utilizzata se il dolore è stabile

Rettale generalmente fastidiosa, variabilità livelli plasmatici, assorbimento variabile, può essere usata in caso di vomito

I protocolli che noi utilizziamo e che adattiamo alle varie situazioni sono:

LIVELLO 1 – DOLORE LIEVE: analgesici non oppiodi ± adiuvanti

  •  paracetamolo (10 mg/kg ´ 3 somm./die), quindi a dosi maggiori rispetto alle antipiretiche.

  • FANS (ibuprofene 10 mg/kg ´ 3 somm./die)

NB attenzione all’ ’”effetto tetto” dei non oppiodi, in base al quale aumentando la dose non aumenta l’effetto analgesico.

LIVELLO 2 – DOLORE MODERATO: Analgesici oppioidi deboli ± adiuvanti

    codeina (± paracetamolo) 1 mg/Kg ´ 4 somm/die

  • tramadolo 1 mg/kg ´ 4 somm./die o bupremorfina

In realtà per questo valore della scala,in caso di inefficacia dei non oppioidi, utilizziamo direttamente gli oppioidi forti (es. morfina) e non gli oppioidi deboli consigliati, a causa della loro scarsa efficacia e degli effetti collaterali che si verificano soprattutto in età pediatrica.

LIVELLO 3 – DOLORE SEVERO: Analgesici oppioidi forti ± adiuvanti

    Morfina 0.3 mg/kg ´ 4 somm./die per OS

  • Fentanil 20 g/kg os o transdermico

  • Remifentanil, Sufentanil, alfentanil

    NB gli oppiodi non hanno un effetto tetto ( i dosaggi menzionati sono quelli iniziali e devono essere adattati in base alla risposta); per essere efficaci devono essere saturati tutti i recettori; è notevolmente variabile il dosaggio interindividuale efficace; sono farmaci estremamente sicuri e gli effetti collaterali gravi (es. arresto respiratorio) si presentano nella maggior parte dei casi quando somministrati EV ed in bolo.

 

SEDAZIONE E CONTROLLO DEL DOLORE PROCEDURALE IN ETÀ PEDIATRICA: ANESTETICI TOPICI

Tra i farmaci analgesici utilizzati nelle procedure poco invasive (es. prelievo arterioso e venoso) uno dei più utilizzati è l’EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics), crema composta da lidocaina e prilocaina somministrata 30 min prima della procedura. Coprire con una medicazione compressiva. Effetto: circa un’ora

Per quelle invece maggiormente invasive (es. BOM, aspirato midollare) si utilizza il midazolam (associato alla ketamina). Questa BDZ ha il vantaggio di avere un rapido inizio di azione (2-3 min), durata (30 min), breve emivita (2h) ed evidenza molto forte di efficacia e sicurezza in età pediatrica. È un eccellente sedativo ed ipnotico che viene utilizzato per procedure di breve durata, somministrato tramite IV o IM (0.1-0.2 mg/kg ) o attraverso la mucosa nasale (0.2-0.5 mg/kg) tramite l’utilizzo del MAD (mucosal atomization device). Il farmaco attraversa la mucosa nasale e raggiunge rapidamente il SNC (nervo olfattorio e

vascolarizzazione della mucosa) con adeguate concentrazioni. Per tali caratteristiche sta sostituendo di fatto l’utilizzo del diazepam.

 

NUOVE PROSPETTIVE TERAPEUTICHE NEL DOLORE

1. Livopan – miscela di O2 (50%) e N2O-ossido nitrico- (50%) collegata ad una maschera inspiratoria “on demand” in grado di determinare una sedazione moderata ed “euforica”

Il farmaco agisce a livello del SNC e del SNP tramite un aumento delle endorfine ed encefaline circolanti, tramite un aumento delle NorA e tramite un azione diretta sui recettori NMDA.

L’effetto finale sarà quello di una riduzione della trasmissione dell’impulso doloroso dalla periferia ai centri di integrazione spinali e cerebrali.

Induce uno stato di sedazione cosciente durante il quale vengono conservate la capacità di respirare autonomamente, i riflessi protettivi e la capacità di rispondere agli stimoli verbali.

Viene di solito somministrato mediante una maschera facciale, collegata ad una valvola particolare, che permette di avere il controllo totale del flusso inspiratorio regolandolo in base alle proprie esigenze respiratorie. La valvola si apre solo durante la fase inspiratoria.

È particolarmente utilizzata in PS in quelle situazioni in cui è richiesta una analgesia e una sedazione procedurale a rapido onset ed offset, l’azione del gas infatti si manifesta in 3 minuti dall’inizio dell’inalazione ed è reversibile 5 min dopo la sospensione della stessa. Scarsi effetti collaterali rapidamente reversibili

2. PCA (Patient Controlled Analgesia) – tecnica di somministrazione di un analgesico in cui il paziente controlla un dispositivo di infusione che eroga “a domanda” un bolo prefissato di farmaco (solitamente morfina, a volte fentanyl o idromorfone).

In molti casi la PCA viene aggiunta all’infusione basale e agisce essenzialmente come dose rescue

Tale sistema viene utilizzato solitamente nei pazienti oncologici con dolore di intensità moderato-grave, nel post-operatorio, nel dolre secondario ad ustioni e nelle cure palliative.

Il vantaggio consiste in una migliore farmacocinetica: maggiore velocità con cui vengono ottenute le concentrazioni efficaci, mantenimento di quest’ultime, minori fluttuazioni e rischio di effetti collaterali.

I vantaggi sono riscontrabili sia rispetto agli oppiodi in bolo (migliori pain scores, migliore accettazione, mancato aumento della dose di oppioidi, mancato aumento degli effetti collaterali), sia rispetto all’infusione continua di oppiodi (uguali o maggiori pain scores, ridotta dose di oppioidi e ridotti effetti collaterali).

Grafico A = oppioide in bolo Grafico B = PCA

Il bambino non può abusare della somministrazione del farmaco in quanto il dispositivo è dotato di un blocco controllato da un timer che ne limita la funzione ad intervalli di 30 min.

La regola empirica che stabilisce la fascia di età in cui si può utilizzare la metodica: il bambino che è in grado di giocare ad un videogame può utilizzare la PCA.

Di solito la PCA è raccomandata in bambini di età > 8 aa senza disabilità

clip_image012

 

CONCLUSIONI

  • Il livello del dolore di un bambino è un segno vitale essenziale e deve essere registrato sulla cartella clinica (legge del maggio 2010)

  • Ogni unità pediatrica dovrebbe dotarsi di un algoritmo di intervento per un ottimale controllo del dolore.

  • I danni multiorgano (SNC) causati dal dolore sono molto maggiori di quelli provocati dai farmaci analgesici e per questo il suo controllo migliora la prognosi dei bambini.