Sono caratterizzate da un processo infiammatorio che coinvolge la parete vasale.

È un termine coniato da Marcello Malpighi, uno studioso che intorno a metà del 1600 ha individuato i capillari

In realtà l’infiammazione delle vasculiti pediatriche rispetto a quelle degli adulti ha un coinvolgimento elettivo dei capillari, non soltanto di venule e arteriole pre e post-capillari.

Segni che possono far pensare a una vasculite nell’eta’ pediatrica

  • FUO

  • porpora

  • neuropatia

  • coinvolgimento infiammatorio di articolazioni, muscolo e sierose

  • alterazione funzionalità renale, polmonare e cardiovascolare

Le vasculiti possono essere classificate in base al calibro dei vasi coinvolti:

1) dei vasi di grande calibro

a. arterite giganto-cellulare, praticamente inesistente in età pediatrica

b. arterite di takayasu

2) dei vasi di medio calibro

a. poliarterite nodosa,

b. sindrome di kawasaki,

c. vasculite primaria del sistema nervoso

3) dei vasi di piccolo calibro

a. granulomatosi di wegener,

b. angioite di chürg-strauss,

c. poliangioite microscopica,

d. vasculite crioglobulinemica essenziale,

e. porpora di schönlein-henoch

Porpora di Schönlein-Henoch

Vasculite acuta, sistemica che interessa i vasi di piccolo calibro di numerosi distretti corporei, specie cute, articolazioni, GIS e rene.

Il signor Schonlein e il signor Henoch erano due medici tedeschi e condividono il nome della più frequente vasculite sistemica dell’età pediatrica.

Descritta inizialmente come “porpora” da J.L. Schönlein nel 1837 a Berlino, fu il suo allievo E. Henoch a riconoscerne 40 anni più tardi l’importanza del coinvolgimento addominale e renale

La patologia non colpisce soltanto la cute, può coinvolgere anche il tubo gastro-enterico e il rene. È stata chiamata in molti modi, porpora anafilottoide, porpora allergica, ma è meglio conosciuta come porpora di Schonlein–Henoch.

Si verifica per la deposizione di qualsiasi alto organo interessato, immuno-complessi (contenenti IgA) a livello della cute o di per lo più dopo un episodio infettivo a carico delle vie aeree causato da vari agenti (nel 40% dei casi l’agente eziologico è lo Streptococco β-emolitico di tipo A anche se numerosi altri patogeni possono scatenare la malattia) Porpora è caratterizzata da rilievi a testa di spillo, che tendono a coinvolgere abitualmente glutei e arti inferiori; è una porpora rilevata, detta anche ortostatica, perché tende a coinvolgere, le aree più basse del corpo, dai glutei in giù. Leucocitclastica, non piastrinopenica (D.D. con Werlhof per cui chiederemo un emocromo che valuti la presenza di piastrinopenia)

La biopsia cutanea resta lo strumento diagnostico cardine, che documenti il deposito di IgA all’immunofluorescenza; tuttavia il quadro clinico è talmente chiaro che quasi mai si ricorre alla biopsia per confermare la diagnosi.

Criteri diagnostici (Ozen S et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 898-906) Porpora palpabile “a distribuzione tipica” a livello degli arti inferiori + almeno 1 tra

  • artriti o artralgie con impotenza funzionale

  • dolori addominali diffusi

  • depositi di IgA predominanti alla biopsia

  • coinvolgimento renale (ematuria e/o proteinuria)

Eziologia

Batteri che possono essere coinvolti

  • Streptococco

  • Stafilococco

  • HP

  • Tbc

  • Campylobacter

Virus: parvovirus e virus epatotropici, nonché VZV

Altri imputati: punture di insetto, allergie alimentari, vaccinazioni, antigeni neoplastici, farmaci (antibiotici, fans, tiazidici)

Geni: alcuni corredi genetici hanno un valore permissivo in associazione a antigeni infettivi

Storia naturale

Spesso la malattia si comporta come un’onda presenta un andamento a poussè con ‘punte eruttive’ che sono imprevedibili.

La malattia sembra andata via, poi è sufficiente che il bambino ricominci un po’ a muoversi, o che abbia un altro episodio infettivo per esempio a carico dell’apparato respiratorio, urinario o intestinale e la malattia si riaccende.

Il suo esordio è acuto e la prognosi benigna nella maggioranza dei casi, a patto che il rene non sia coinvolto, pur raramente, può ricorrere per lunghi periodi (e questo è difficile che tranquillizzi i genitori)

I fattori prognostici sono stati studiati soprattutto negli adulti. Abbiamo effettuato un piccolo studio pediatrico, riscontrando che una porpora che si protrae più di due mesi e l’interessamento dei distretti superiori si associano allo sviluppo di recidive. Di base buona prognosi

Clinica

Oltre alla cute la PSH può coinvolgere i reni (30% dei casi con ematuria e proteinuria), le articolazioni (66%, grandi articolazioni, ginocchia anche e caviglie tumefatte e dolenti, ma si risolve senza deformità), le estremità (con mani e piedi dolenti e tumefatti con difficoltà spesso a prendere gli oggetti e deambulare in maniera transitoria), l’apparato gastro-intestinale (con complicanze che a volte possono richiedere la gestione chirurgica), i testicoli ed ,eccezionalmente, il sistema nervoso centrale.

Complicanze Gastrointestinali

  • melena

  • perforazione intestinale, alcuni quadri di perforazione intestinale sono prioritari rispetto all’insorgenza della porpora

  • occasionalmente: invaginazione intestinale (in età pediatrica spesso nasconde una porpora) , sub occlusione, infarto intestinale

Si manifesta nel 5% di bambini affetti da febbre mediterranea familiare, un disordine infiammatorio geneticamente trasmissibile in maniera autosomica recessiva che si manifesta con: sinusiti ricorrenti, febbre ricorrente, interessamento articolare e appunto cutaneo.

Nel meccanismo fisiopatogenetico è coinvolta un’alterazione della pirina, proteina coinvolta nei meccanismi di controllo dell’infiammazione.

Nei casi non trattati o non responsivi alla colchicina la febbre mediterranea familiare può complicarsi in un quadro di amiloidosi di tipo A

NB: La malattia è camaleontica, ci sono quadri molto lievi e quadri molto gravi

Nei bambini molto piccoli, si può presentare con edema emorragico, detto edema di Finkelstein o edema emorragico acuto dell’infanzia

Vi può essere anche coinvolgimento testicolare (in questo caso si tende a dare terapia corticosteroidea)

Dati di Laboratorio

  • VES ­

  • proteina C reattiva­

  • normalità del numero di piastrine ( come dicevo prima per la dd con itp)

  • leucociti polimorfonucleati

  • IgA aumentate

  • normalita’ della complementemia

  • prodotti di degradazione del fibrinogeno

  • positivita’ della ricerca di sangue occulto fecale (se c’è coinvolgimento gastrointestinale)

  • alterazioni a carico dell’esame chimico-fisico delle urine

  • tampone faringeo positivo per S. pyogenes nel 40% dei casi

  • negativita’ della ricerca di pANCA /cANCA (ab anti-citoplasma dei g. neutrofili): sapete che le vasculiti anca associate sono la granulomatosi di Wegener, la Poliangioite Microscopica e la sindrome di Churg Strauss.

  • alterazioni della videocapillaroscopia periungueale è un esame molto semplice, che in genere si effettua al livello delle ultime 4 dita del bambino. in questi pz possono esserci varie alterazioni come ectasie, aumento di lunghezza dei capillari ma soprattutto un edema grave.

Diagnosi Differenziale

  • morbo di Werlhof (PTIdiopatica)

  • turbe della coagulazione

  • Leucemia acuta

  • Sepsi (meningococcica)

  • Vasculiti di tipo ANCA associate, granulomatose

  • Poliarterite nodosa

  • malattia di Takayasu

  • crioglobulinemia essenziale (molto poco frequente)

  • LES

  • Urgenze Gastrointestinali

  • reazioni avverse ai farmaci (sono le più frequenti, oserei dire)

  • malattia da siero

Trattamento

  • porpora isolataà nulla, autolimitante

  • artralgie, edemi delle estremità à FANS (come flurbiprofene)

  • dolore addominale, melena à steroidi a dosaggio moderato per brevi periodi, dopo aver escluso complicanze chirurgiche

  • nefrite à steroidi, in prima battuta, poi se non sono responsivi ciclofosfamide, micofenolato mofetile, rituximab

  • casi complicati di insufficienza renale, coinvolgimento testicolare à Immunoglobuline e.v. ad alte dosi

  • forme refrattarie severe à rituximab

Riguardo i corticosteroidi, volevo citarvi questo lavoro recente di metanalisi secondo cui solo se somministrati precocemente questi sarebbero efficaci. Gli steroidi non prevengono la nefropatia se non si è manifestata

In base a nuove teorie incrementare gli omega 3 nella dieta, con il salmone ad esempio, potrebbe essere importante (anche per la malattia di berger)

FOCUS: Tipiche domande d’esame

  • La PSH può essere considerata come variante “sistemica” della nefropatia a IgA di Berger

  • Nell’80% dei casi i segni di un coinvolgimento renale appaiono nelle prime 4 settimane dopo l’esordio clinico o meno frequentemente nei 2 mesi successivi

  • La prognosi è in funzione del coinvolgimento renale: il rischio di sequele renali (nel 3-10% dei casi) giustifica la necessità di sorvegliare sui parametri urinari per un lungo periodo dopo la guarigione clinica.

 

Malattia di Kawasaky

La sindrome di Kawasaki (SK) è una vasculite sistemica acuta che interessa le arterie muscolari di medio (principalmente) e piccolo calibro (es le coronarie), descritta per la prima volta oltre 40 anni fa dal dr. T. Kawasaki in Giappone.

È una condizione che è stata descritta soprattutto nelle aree orientali: Giappone Corea etc, ciò sottolinea la presenza di alcuni determinanti genici, che non sono al momento conosciuti. Inizialmente fu descritta come condizione benigna perché non era stata individuata l’aggressività dovuta al coinvolgimento cardiovascolare. Attualmente è la principale causa di patologia cardiovascolare acquisita pediatrica nel mondo

Epidemiologia e patogenesi

L’incidenza di SK è 10 volte più elevata in Giappone, giustificando la teoria di meccanismi genetici favorenti la sua insorgenza

L’80% dei casi si verifica in bambini di età inferiore a 5 anni e l’incidenza è massima al di sotto dei 2 anni, mentre è minima nei bambini di età superiore a 8 anni

La patogenesi non è nota, pur se correlata ad un agente infettivo (che sembra sia stato identificato come primum movens della malattia) cui segue una peculiare, aberrante attivazione del sistema immune

Nel 3% dei casi è descritta la possibilità di recidive di SK con i segni clinici caratteristici e soprattutto con la febbre.

I Giapponesi riescono a riconoscere la malattia molto precocemente vista la > incidenza (Giappone 110/100’000 italia 3-10/100'000)

Ovviamente è stata descritta anche in famiglie, esistono cioè cluster di malattia di Kawasaki (fa pensare che possano realizzarsi microfocolai epidemici, a sottolineare la combinazione di fattori genetici ma anche di natura infettiva)

L’ipotesi infettiva è stata sostenuta da

  • descrizione di epidemie

  • incidenza stagionale (il periodo autunno-invernale),

  • storia limitantesi della fase acuta,

  • suscettibilità di bambini che hanno un età compresa tra 2 mesi e 8 aa (età in cui più facilmente i bambini hanno infezioni)

  • scarsa suscettibilità nei bambini con meno di 6 mesi (con eccezioni) grazie alla protezione degli Ab trasmessi dalla madre. (immunità passiva)

Eziologia infettiva: numerosi virus, ma nessuno con livelli di evidenza realmente importanti

  • virus: EBV,adeno, rota, HSV,coxsackie B3

  • batteri specifici: stafilo strepto mycoplsma chlamidya

  • batteri produttori di superantigeni (questi ultimi spesso isolati):

  • S.aureus che produce la tossina esfoliativa

  • Streptococchi che producono la tossina eritrogenica (che sono tre isotipi che, come già sapete causano anche scarlattina)

  • Mycoplasammycobacterium

  • yersinia

Altre cause che sono state elencate: detergenti di moquette e tappeti, miceti, zecche, pesticidi, vaccino MMR il mercurio, che vedremo entra in diagnosi differenziale con la malattia di Kawasaki.

Fasi

1. acuta (1° 2° settimana,14 gg)

2. subacuta (3a-4a settimana, altre 2 settimane)

3. convalescenza (4° 8° settimana, quindi dura per il mese successivo)

FASE ACUTA

Il segno cruciale della fase acuta della SK è la febbre elevata (fino a 39-40°C) continua, deve perdurare per almeno 5 giorni, in più picchi giornalieri, associata a meningismo, irritabilità marcata e condizioni generali compromesse

La diagnosi richiede che alla febbre si associno classicamente almeno 4 fra 5 segni clinici principali

  • congiuntivite bilaterale non purulenta (congiuntive arrossate ma non trovate secrezioni purulente)

  • alterazioni del cavo orale (labbra secche fissurate di colore rosso ciliegia, lingua “a fragola” e in maniera poco specifica osserviamo orofaringite, che può assumere aspetto essudtizio ma spesso è un’iperemia semplice)

  • linfadenomegalia cervicale (meno frequentemente viene riscontrata, può essere anche bilaterale, il diametro di almeno un linfonodo deve essere > 1.5 cm)

  • alterazioni delle estremità mani, dei piedi (eritema palmo-plantare o edema duro delle estremità) e del perineo (aggiunto recentemente, nel 2006) a livello del quale osserviamo un rush con caratteristiche desquamative, che tende a comparire nella fase acuta della malattia

  • eruzione cutanea polimorfa (di tipo maculo-papuloso, morbilliforme, scarlattiniforme, varicelliformi, o orticarioide)

Alterazioni laboratoristiche della fase acuta: [domanda d’esame]

  • VES elevata­

  • Proteina C-Reattiva elevata in maniera stellare! ­­ solo nelle polmoniti e nella malattia di kawasaki la PCR è così elevata. a dimostrazione della flogosi sistemica

  • emoglobina ridotta¯

  • albumina ridotta¯

  • natriemia ridotta¯

  • fibrinogeno elevato­

  • α1-antitripsina elevata ­

  • SGOT, SGPT, γ-GT elevate­

  • IgE elevate ­

  • leucocituria sterile

  • proteinuria

  • leucociti polimorfonucleati

Un’altra caratteristica che possiamo osservare è la presenza di segni di riattivazione (indurimento, arrossamento) al livello del sito di inoculo del vaccino antitubercolare; questo è riscontrato soprattutto negli asiatici, perché nel nostro paese la vaccinazione anti-tubercolare non è molto frequente.

Complicanze della fase acuta

  • artrite

  • uveite

  • meningite asettica (spesso i bambini devono essere sottoposti a rachicentesi con liquor limpido)

  • cardite (con scompenso cardiaco) ad espressione di un coinvolgimento di tutte le strutture cardiache non solo delle coronarie, che interviene nella fase subacuta.

FASE SUBACUTA

Vi è la risoluzione della febbre e dei sintomi della fase acuta legati a un processo infiammatorio di tipo vasculitico (ad eccezione dell’irritabilità)

  • caratteristica è la piastrinosi (>450’000/mm3)

  • compare la desquamazione cutanea delle dita di mani e piedi, che ha maglie larghe, quasi a dita di guanto, che può essere presente anche nella scarlattina per esempio

  • si possono osservare artralgie che possono perdurare per mesi

  • possono costituirsi aneurismi coronarici, con rischio di trombosi

Questi pazienti possono presentare aneurismi non solo delle coronarie ma anche delle arterie succlavie, delle brachiali, delle arterie addominali a dimostrazione che la malattia è una vasculite dei vasi di medio-grande calibro.

FASE DI CONVALESCENZA

  • comparsa di linee ungueali di Beau (solcature trasversali sulle unghie) espressione della guarigione dalla vasculite che ha interessato il letto ungueale

  • presenza di cromonichia (cambiamneto di colore dell’unghia)

  • normalizzazione degli esami laboratoristici

Diagnosi: [importante per l’esame]

Criterio Obbligatorio-> Il segno cruciale della fase acuta della SK è la febbre elevata (fino a 39-40°C) con picchi giornalieri, associata a meningismo, irritabilità marcata e condizioni generali compromesse che deve perdurare per almeno 5 giorni + almeno 4 tra i segni clinici principali della fase acuta

1. congiuntivite bilaterale non purulenta

2. alterazioni del cavo orale

3. linfadenomegalia cervicale

4. alterazioni delle estremità mani, dei piedi e del perineo

5. eruzione cutanea polimorfa

Esiste un’ altra possibilità (Ozen S et al. “EULAR/PRES endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides under review by the ACR, Ann Rheum Dis 2006) febbre che persista per oltre 5 giorni + dimostrazione di alterazioni delle arterie coronarie

Non è richiesta la presenza dei segni clinici principali

Coinvolgimento cardiaco nella SK

Fase acuta                                                                                                                          

  • miocardite                                                                                                                         

  • endocardite                                                                                                                     

  • pericardite asintomatica                                                                                            

  • iperecogenicità delle arterie coronarie

Fase subacuta

  • aneurismi coronari

  • trombosi intracoronaria

  • ischemia miocardio

Alterazioni delle coronarie

  • tra 10° giornata di vita e 4° settimana

  • distinguiamo tra ectasie (diametro nei limiti superiori nella norma) e aneurismi

  • aneurismi piccoli 4-5 mm, medi 5-8 mm, giganti >8

  • piccoli e medi possono regredire nei primi due anni, senza stenosi

  • quelli giganti sono rari(1%) ma possono essere causa id infarto e morte

Prognosi

La prognosi della SK è legata al rischio di coinvolgimento vascolare con formazione di aneurismi

Importante per l’esame: E’ l’interessamento delle arterie coronarie che condiziona in modo cruciale la prognosi.

Le alterazioni delle arterie coronarie si sviluppano nel 15-25% dei pazienti con SK non trattata ed in meno del 5% di quelli trattati.

Il trattamento deve essere instaurato con urgenza. Nell’1% si possono sviluppare aneurismi giganti

Ecocardio: per il monitoraggio degli aneurismi, devono essere valutati:

1. diametro interno

2. numero e localizzazione

3. trombi

per parlare di ectasia viene misurato il diametro interno, devono essere valutati numero e localizzazione di eventuali aneurismi e la possibile presenza – tramite il color doppler – di trombi.

  • gli aneurismi si sviluppano dai primi 10 gg alla 4a settimana di malattia

  • bisogna distinguere ectasie da aneurismi

La prima è una dilatazione della coronaria con diametro interno superiore rispetto ai segmenti normali dell’arteria. Esistono delle tabelle create dal Ministero della Salute giapponese che individuano i cosiddetti centili, misure delle coronarie normali in base all’età.

Negli aneurismi – distinguibili in fusiformi e sacciformi – il diametro interno della coronaria è – per bambini di età inferiore ai 5 anni

  • piccoli < 4- 5 mm

  • medi 5-8 mm

  • giganti >8 mm

Piccoli e medi possono regredire dopo 2 aa, quelli giganti lo fanno con minore difficoltà e richiedono un follow up più attento, magari con l’esecuzione di coronarografie.

Tuttavia aneurismi giganti sono presenti nell’1% dei pazienti, che hanno maggior rischio di trombosi e di ischemia. (mostra casi studiati più approfonditamente con angio-RM)

Pazienti con aneurismi giganti devono essere monitorati con un follow-up molto stretto e trattati con una terapia anticoagulante (warfarin).

La mortalità della malattia di Kawasaki è dovuta a infarto del miocardio, soprattutto nei primi 2 mesi dall’esordio e nel sesso maschile.

Casi non complicati richiedono valutazioni a 2, 6 e 8 settimane mentre i casi a più alto rischio richiedono valutazioni più frequenti.

Il coinvolgimento cardiaco può cominciare già nella fase acuta della malattia – può esserci una cardite con rischio di scompenso, una miocardite, un’endocardite sempre legata a una flogosi di tipo vasculitico, può esserci una pericardite asintomatica e le arterie coronariche possono avere un aspetto iperlucente.

Nella fase sub-acuta possono formarsi aneurismi delle coronarie, ma possiamo anche osservare una trombosi coronarica, eccezionalmente casi di ischemia miocardica e infarto, aritmie.

Nella fase acuta si può riscontrare a volte una iperecogenicità, dovuta a una miocardite oppure una endocardite. È descritto il coinvolgimento del sistema di conduzione e valvolare: insufficienza mitralica, la più frequente, meno comune l’insufficienza tricuspidalica e rara l’inufficienza aortica.

Nella fase subacuta si osservano come già detto gli aneurismi

La malattia porta a un maggiore rischio di sviluppo di anuerismi anche in altri distretti arteriosi non soltanto nelle coronarie, arterie di medio calibro come per esempio a livello brachiale, ascellare o inguinale.

Casi atipici e incompleti (10% dei pazienti) [domanda d’esame]

Sono possibili segni atipici: sono coinvolti organi non canonici

  • gastrointestinali (vomito, diarrea, dolori addominali, idrope della colecisti con/senza ittero ostruttivo, addome acuto),

  • neurologici (convulsioni, encefalopatia, linfocitosi liquorale, paralisi dei nervi periferici),

  • respiratori (polmonite –che non rispondono a terapia antibiotica- otite),

  • genito-urinari (uretrite, tumefazione testicolare), ecc.

Casi che non soddisfano la presenza dei segni clinici principali si dicono “incompleti” e sono stati descritti in bambini di età < 1 anno.

Questi bambini hanno un rischio elevato di sequele cardiologiche e in presenza di febbre persistente per oltre 5 giorni devono essere sottoposti a ecocardiogramma.

Diagnosi Differenziale

  • Morbillo (li vi è tosse stizzosa caratteristica)

  • Scarlattina anche se il rush è diverso

  • Esamtemi virali

  • Mononucleosi per la febbre di lunga durata

  • Rickettsiosi (diffusa più che altro negli USA)

  • Leptospirosi

  • Artrite idiopatica giovanile (forme sistemiche potrebbero eccezionalmente entrare in DD)

  • Poliartrite nodosa dove tendono a formarsi dei microaneurismi nodulari

  • Sindrome di Steven-johnson (epidermolisi <10% cute)

  • Staphylococcal scalded skin syndrome condizione infettiva che va curata con antibiotici

  • Avvelenamento da calometano o mercurio (acrodinia)

  • Reazione avversa a farmaci

Trattamento

Fino ai primi anni ‘80 la terapia si fondava sulla somministrazione di acido acetilsalicilico per la sua azione anti-infiammatoria ed anti-trombotica, ma circa il 20% dei bambini trattati sviluppava comunque aneurismi coronarici; il suo ruolo è stato ora ridimensionato.

Nel 1984 Furusho et al. proposero l’impiego delle immunoglobuline per via endovenosa nel trattamento della SK (il 15% dei trattati sviluppò comunque aneurismi coronarici, mentre il 42% dei non trattati sviluppò anomalie coronariche. )

Questo pose la base all’idea che le Ig ad alte dosi sovvertissero l’infiammazione.

Ig EV –> E’ necessario garantire il trattamento a tutti i pazienti per i quali esiste il sospetto clinico di SK senza attendere l’esclusione di altre ipotesi diagnostiche

Lo scopo del trattamento è controllare i sintomi della fase acuta e prevenire la formazione di aneurismi coronarici.

Le immunoglobuline per via endovenosa devono essere somministrate entro 10 giorni dall’esordio della febbre ed il loro dosaggio ottimale è 2 g/kg in infusione singola (in un tempo di 10-12 ore, perché la risposta della malattia di Kawasaki è in funzionale del bolo) per prevenire l’incidenza complessiva di aneurismi coronarici e ridurre soprattutto l’incidenza di aneurismi giganti.

Le somministriamo dopo 10 giorni laddove la diagnosi sia tardiva; prima di trasfondere le Ig è necessario raccogliere il consenso informato

Perché le Ig funzionano?

  • down regulation dell’infiammazione endoteliale

  • generico effetto anti-infiammatorio

  • immunizzazione passiva verso l’agente eziologico (spiegazione meno forte)

  • effetto immmuno-modulatorio non specifico

Il trattamento si completa con la somministrazione di acido acetilsalicilico alla dose di 50-100 mg/kg/die (per evitare rischi causato dalla tossicità dei salicilati) in 4 dosi per un periodo di 2 settimane o fino alla normalizzazione degli indici infiammatori.

Qui si usano dosi di 50mg, per abassare il rischio di epatotossicità considerando che cmq la terapia gold standard sono le Igev

Si può anche controllare la salicilemia per evitare il rischio di intossicazione da aspirina ed epatotossicità in questi bambini, che diventano inoltre iperpnoici; il range terapeutico di salicilemia è 20-30 mg/dl. Questo dosaggio viene usato solo nella fase acuta.

Superata la fase acuta si deve somministrare acido acetilsalicilico a un dosaggio anti-aggregante

(3-5 mg/kg/die in singola somministrazione)

  • per 6-8 settimane nei pazienti senza anomalie coronariche significative

  • per un tempo variabile se esistono alterazioni coronariche

Nel caso di aneurismi solitaru di piccole dimensioni l’ASA deve essere somministrata fino alla loro scomparsa.

Nel caso di aneurismi giganti si attua inoltre terapia con warfarin che ci mette al sicuro dal rischio di trombosi intraluminale, che può causare morte improvvisa in questi pazienti.

Recidive (3% dei casi)

Nei casi di malattia di Kawasaki non responsiva a un secondo o a un terzo ciclo di immunoglobuline si può adoperare metilprednisolone (30 mg/kg/die per 3 giorni) oppure infliximab (5 mg/kg/dose), Ab monoclonale contro il TNF che sembra fondamentale nella patogenesi della malattia di Kawasaki.

I pazienti che ricevono infliximab sfebbrano molto rapidamente: ciò ci fa capire che la vasculite è mediata dal TNF.

Alcuni autori fino ad alcuni aa fa pensavano che i corticosteroidi potessero avere effetti negativi per la formazione di aneurismi: in realtà vi è una riduzione del coinvolgimento cardiovascolare in questi pz.

Quindi dopo due cicli di Igev-> pulse therapy con metilprednisone-> infliximab

Ci sono casi in cui non vengono iniziate le Ig:

  • se non esistono segni di infiammazione acuta

  • se la diagnosi è retrospettiva (bambini con peeling a 2-3 settimane dalla fase acuta)

Ipotesi di responsabilità professionale in questa affezione:

  • diagnosi non effettuata

  • inidoneità della terapia

  • insufficienza del monitoraggio cardiovascolare

  • inidoneità iter diagnostico

  • informazioni scarse ai genitori

Bisogna ricordare che questi pz da adulti hanno maggiori fattori di rischio di aterosclerosi: ipertensione, dislipidemia obesità diabete etc vanno tenute sotto controllo.

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